Приступ мигрени может инициироваться генератором, который находится в нейронах верхних отделов ствола мозга (околоводопроводное серое вещество, дорсальное ядро шва). Данный триггер активирует эфферентные тер-минали тройничного нерва, иннервирующие мозговые оболочки, в которых под воздействием вазодилатирующих и алгогенных веществ развивается нейрогенное воспаление и расширение церебральных сосудов. В условиях нейрогенного асептического менингита возникает сенситизация болевых афферентов, в том числе и тройничного нерва, которые передают ноцицептивную информацию к нижним отделам ствола головного мозга (каудальное ядро тройничного нерва).
Вследствие прихода болевых сигналов в центральную нервную систему происходит активация других близлежащих ядер (например, ядро одиночного пути), что приводит к появлению тошноты. Затем болевые сигналы поднимаются до таламуса и коры больших полушарий. Предположение о существовании генератора мигрени в околоводопроводном сером веществе было сделано на основании результатов, полученных с использованием методов функциональной нейровизу-ализации. Во время мигренозного приступа, в отличие от периода без головной боли, отмечалось повышение кровотока в контралатераль-ной (по отношению к головной боли) области околоводопроводного серого вещества/дорсального ядра шва в стволе мозга. Усиление кровоснабжения этих зон мозга сохранялось даже после полного прекращения головной боли на фоне приема триптанов. Также в этой области было обнаружено нарушение метаболизма железа. В ткани мозга у пациентов с эпизодическими и хроническими приступами мигрени, в отличие от людей того же возраста, не страдающих головными болями, наблюдалось повышение уровня железа, не входящего в состав гемоглобина. Таким образом, генератор мигренозных приступов локализуется в околоводопроводном сером веществе и дорсальном ядре шва — структурах, осуществляющих серотонинергическую иннервацию ствола мозга и коры больших полушарий и участвующих в регуляции болевой чувствительности.
Существуют доказательства, что у людей, страдающих мигренью, в функционировании коры больших полушарий имеется ряд отличий. У пациентов с мигренью уменьшена выраженность габитуации к различным сенсорным стимулам. Они быстрее выполняют задания, требующие низкого уровня обработки зрительной информации. При транскраниальной магнитной стимуляции пациентов, страдающих мигренью, с аурой наблюдается снижение пороговых значений появления фосфенов.
Предполагается, что появление мигре-нозной ауры связано с распространяющейся корковой депресией. Распространяющаяся корковая депрессия — неправильный термин, так как в этих условиях наблюдается активация коры с интенсивной гиперемией, при этом распространение процесса происходит в сторону передних отделов коры со скоростью 3-4 мм/мин. Волна нейрональной активации сопровождается появлением симптомов ауры, наступающее вслед за этим молчание нейронов напоминает состояние нейронов после судорожного припадка. Во время этого «молчаливого» периода наблюдается олигемия при отсутствии ишемии, что может свидетельствовать о связи ауры с нейрональными, а не сосудистыми механизмами.
Аура возникает вследствие активации структур тригемино-васкулярной системы и генератора мигрени. В соответствии с одной из концепций, отвечающей на вопрос — почему аура может возникать при отсутствии боли или меньшей по интенсивности боли, чем при ашгренозном приступе, считается, что аура изменяет необходимые пороговые значения для запуска генератора мигрени и появления головной боли.
Предполагается, что в основе пульсирующей боли при мигрени может лежать феномен периферической сенситизации — повышение возбудимости первичных болевых афферен-тов. Вследствие гиперчувствительности первичных афферентных менингеальных волокон к механической стимуляции возникает значительно более сильный ответ на раздражители, которые в норме вообще не активируют или вызывают слабую активность афферентов. Кроме того, вторые нейроны чувствительных путей, получая нервные импульсы от сенсити-зированных первичных афферентных волокон, повышают чувствительность кожи головы. Такое изменение центрального нейронального ответа названо центральной сенситизацией и является патофизиологической основой болезненности кожи головы и других симптомов мигрени (аллодиния).
Кожная аллодиния, означающая восприятие прикосновения как болезненное ощущение, является маркером центральной сенситизации и может быть легко продемонстрирована у пациентов с мигренью. Обнаружено, что ип-силатеральная (на стороне головной боли) аллодиния, развивающаяся преимущественно на высоте головной боли, выявляется почти у 75% пациентов с мигренью. Выявление ал-лодинии коррелирует с длительностью заболевания и частотой приступов. Снижение эффективности терапии триптанами у пациентов с кожной аллодинией предполагает необходимость раннего начала лечения мигрени, до развития центральной сенситизации.
