Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Если пероральное введение опиоидов дли­тельного действия невозможно, существует еще ряд терапевтических подходов, которые могут оказаться целесообразными до перехода на постоянное парентеральное введение опио­идов.

Во-первых, возможно применение трансдермального пластыря с фентанилом. Некоторые гидрофильные опиоиды длительного действия выпускаются в капсулах, содержащих мел­кие гранулы с замедленным высвобождением действующего вещества. Капсула может рас­крываться, и гранулы могут вводиться через назогастральный зонд или стому (например, Kadian). Наконец, как упоминалось выше, не­которые опиоиды длительного действия могут вводиться ректально (например, MS Contin).

Если эпизоды боли возникают на фоне еже­дневной терапии опиоидами после расчета су­точной дозы, от 5 до 15% суточной дозы может применяться с целью купирования рецидивов боли. И вновь, так как Стах гидрофильных опиоидов составляет около 1 часа, доза для купирования рецидивов боли может вводиться каждый час, если боль сохраняется. При со­хранении боли требуется многократное введе­ние опиоидов для купирования рецидивов боли на протяжении суток. При этом общая доза опиоидов (основная суточная доза и доза для купирования рецидивов боли) может быть сум­мирована и в дальнейшем пересчитана на базо­вую терапию, которая проводится опиоидами длительного действия. Например, если паци­ент получает 60 мг морфина сульфата каждые 12 часов, при этом ему требуется 12 дополни­тельных введений морфина сульфата коротко­го действия в дозе 10 мг, возможна коррекция базовой терапии и переход на прием морфина сульфата длительного действия в дозе 120 мг 2 раза в день.

Необходимо отличать упорную рецидиви­рующую боль от эпизодических рецидивов боли, которые могут быть ситуационно обу­словленными. Например, у пациента с острым компрессионным переломом позвоночника мо­жет сохраняться боль слабой интенсивности в покое в положении лежа, но при определен­ных движениях (например, при выполнении гигиенических процедур) под давлением веса тела интенсивность боли может значительно возрастать. Хотя в данном случае может по­требоваться многократное введение опиоидов в сутки для купирования рецидивов боли, сум­мирование дозы и пересчет общей дозы опио­идов с повышением основной суточной дозы препаратов проводить у данного пациента не следует. В противном случае, доза опиоидов будет избыточной на тот период, когда пациент лежит и не испытывает боли, и недостаточной в периоды резкого усиления боли, когда боль­ной встает.

При переходе с одного опиоида на другой доза подбирается в соответствии с таблицей эквианальгетических доз опиоидов (табл. 3.5). Важно отметить, что, ориентируясь на дозы, представленные в таблице, врач подбирает дозу индивидуально для каждого пациента в за­висимости от клинической ситуации. Кроме того, в связи с феноменом неполной пере­крестной толерантности (см. табл. 3.3), рас­четная эквианальгетическая доза может быть уменьшена на 25-50% для достижения равно­ценного терапевтического эффекта. Иногда, когда боль неполностью контролируется и про­изводится ротация опиоидов, врач намеренно не учитывает эффект перекрестной толерант­ности для достижения более выраженного те­рапевтического эффекта. Важно иметь в виду, что у пациентов с толерантностью к опиоидам даже двукратное повышение дозы не приведет к появлению угрожающих жизни медикамен­тозных осложнений.

Переход с других опиоидов на метадон имеет определенные особенности (табл. 3.5). Метадон, как обсуждалось выше, обладает множественными фармакодинамическими эф­фектами, поэтому расчеты по традиционным таблицам эквианальгетических доз опиоидов не позволяют получить правильное представле­ние (в связи с более высокой эффективностью препарата). В случаях невропатической боли или боли, резистентной к опиоидам, доза мета­дона титруется в зависимости от дозы, эквива­лентной общей дозе морфина при пероральном приеме, которую получает пациент. Чем выше эквивалентная доза морфина при пероральном приеме, тем более выраженным в конечном ито­ге может быть терапевтический эффект мета­дона (что требует соответствующей коррекции дозы препарата при замене терапии). Напри­мер, если эквивалентная доза морфина при пе­роральном приеме составляет 300 мг/сут, при­меняется переводной коэффициент равный 5; при этом расчетная доза метадона составляет 60 мг/сут. Если же эквивалентная доза морфина при пероральном приеме составляет 1000 мг/ сут, должен применяться переводной коэффициент равный 15, что соответствует дозе метадона равной примерно 67 мг/сут.

Учитывая длительный и вариабельный пе­риод полувыведения метадона, этот препарат, как правило, не применяется с целью быстрого купирования сильной боли. Поэтому пациенты часто получают высокие дозы других опиоидов до перехода на метадон. Этот переход требует особого внимания. Если метадон эффективно устраняет боль, пациент может быть избавлен от приема относительно избыточной дозы ис­ходных опиоидов. Теоретически эта избыточ­ная доза может вызвать угнетение дыхания в случае прекращения боли, играющей роль антидота.

Применяются различные протоколы пере­хода с опиоидов на метадон. Вгиега и соавт. предложили схему трехдневного перехода на метадон. Вначале рассчитывается суточная доза метадона на основании описанных реко­мендаций. Затем производится переход с опи­оидов на метадон по следующей схеме:

  1. В первый день доза первого (прини­маемого в настоящее время) опиоида снижается на 1/3; одновременно начи­нается прием метадона в дозе, состав­ляющей 1 / 3 от полной планируемой терапевтической дозы.
  2. На второй день доза первого опиоида снижается еще на 1 /3, а доза метадона повышается до 2/3 планируемой тера­певтической дозы. 3. На третий день первый опиоид отме­няется и доза метадона повышается до полной планируемой терапевтической дозы.

В процессе замены препарата многие авто­ры рекомендуют использовать первый опиоид для купирования рецидивов боли в исходной дозе. Если анальгетический эффект быстро до­стигается в процессе замены препарата, можно продолжать снижение дозы первого препарата при сохранении (без дальнейшего повышения) той дозы метадона, на которой был достигнут анальгетический эффект. В связи с длитель­ным и вариабельным периодом полувыведения метадона необходимо наблюдение за пациен­том для выявления летаргии, которая служит первым признаком кумулятивного действия. В типичных случаях признаки кумулятивного действия появляются в течение 3-5 дней от на­чала длительной терапии, однако могут возни­кать и позднее. В случае появления летаргии метадон должен быть отменен, и затем прием препарата возобновляется в менее высокой дозе или с меньшим количеством приемов в сутки. В связи со сложностями дозирования метадона может потребоваться консультация эксперта.

Метадон также может назначаться в каче­стве начальной опиоидной терапии как пре­парат первого выбора, особенно при невропа­тической боли1. Пациенту с умеренной болью, раньше не получавшему опиоиды, метадон обычно назначается в дозе 5 мг перорально 2-3 раза в день. Затем доза может медленно повышаться каждые 3-5 дней под контролем признаков кумулятивного действия препара­та. В литературе имеются сообщения о при­менении гидрофильных опиоидов короткого действия для купирования боли в процессе титрования дозы.

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры