Если пероральное введение опиоидов длительного действия невозможно, существует еще ряд терапевтических подходов, которые могут оказаться целесообразными до перехода на постоянное парентеральное введение опиоидов.
Во-первых, возможно применение трансдермального пластыря с фентанилом. Некоторые гидрофильные опиоиды длительного действия выпускаются в капсулах, содержащих мелкие гранулы с замедленным высвобождением действующего вещества. Капсула может раскрываться, и гранулы могут вводиться через назогастральный зонд или стому (например, Kadian). Наконец, как упоминалось выше, некоторые опиоиды длительного действия могут вводиться ректально (например, MS Contin).
Если эпизоды боли возникают на фоне ежедневной терапии опиоидами после расчета суточной дозы, от 5 до 15% суточной дозы может применяться с целью купирования рецидивов боли. И вновь, так как Стах гидрофильных опиоидов составляет около 1 часа, доза для купирования рецидивов боли может вводиться каждый час, если боль сохраняется. При сохранении боли требуется многократное введение опиоидов для купирования рецидивов боли на протяжении суток. При этом общая доза опиоидов (основная суточная доза и доза для купирования рецидивов боли) может быть суммирована и в дальнейшем пересчитана на базовую терапию, которая проводится опиоидами длительного действия. Например, если пациент получает 60 мг морфина сульфата каждые 12 часов, при этом ему требуется 12 дополнительных введений морфина сульфата короткого действия в дозе 10 мг, возможна коррекция базовой терапии и переход на прием морфина сульфата длительного действия в дозе 120 мг 2 раза в день.
Необходимо отличать упорную рецидивирующую боль от эпизодических рецидивов боли, которые могут быть ситуационно обусловленными. Например, у пациента с острым компрессионным переломом позвоночника может сохраняться боль слабой интенсивности в покое в положении лежа, но при определенных движениях (например, при выполнении гигиенических процедур) под давлением веса тела интенсивность боли может значительно возрастать. Хотя в данном случае может потребоваться многократное введение опиоидов в сутки для купирования рецидивов боли, суммирование дозы и пересчет общей дозы опиоидов с повышением основной суточной дозы препаратов проводить у данного пациента не следует. В противном случае, доза опиоидов будет избыточной на тот период, когда пациент лежит и не испытывает боли, и недостаточной в периоды резкого усиления боли, когда больной встает.
При переходе с одного опиоида на другой доза подбирается в соответствии с таблицей эквианальгетических доз опиоидов (табл. 3.5). Важно отметить, что, ориентируясь на дозы, представленные в таблице, врач подбирает дозу индивидуально для каждого пациента в зависимости от клинической ситуации. Кроме того, в связи с феноменом неполной перекрестной толерантности (см. табл. 3.3), расчетная эквианальгетическая доза может быть уменьшена на 25-50% для достижения равноценного терапевтического эффекта. Иногда, когда боль неполностью контролируется и производится ротация опиоидов, врач намеренно не учитывает эффект перекрестной толерантности для достижения более выраженного терапевтического эффекта. Важно иметь в виду, что у пациентов с толерантностью к опиоидам даже двукратное повышение дозы не приведет к появлению угрожающих жизни медикаментозных осложнений.
Переход с других опиоидов на метадон имеет определенные особенности (табл. 3.5). Метадон, как обсуждалось выше, обладает множественными фармакодинамическими эффектами, поэтому расчеты по традиционным таблицам эквианальгетических доз опиоидов не позволяют получить правильное представление (в связи с более высокой эффективностью препарата). В случаях невропатической боли или боли, резистентной к опиоидам, доза метадона титруется в зависимости от дозы, эквивалентной общей дозе морфина при пероральном приеме, которую получает пациент. Чем выше эквивалентная доза морфина при пероральном приеме, тем более выраженным в конечном итоге может быть терапевтический эффект метадона (что требует соответствующей коррекции дозы препарата при замене терапии). Например, если эквивалентная доза морфина при пероральном приеме составляет 300 мг/сут, применяется переводной коэффициент равный 5; при этом расчетная доза метадона составляет 60 мг/сут. Если же эквивалентная доза морфина при пероральном приеме составляет 1000 мг/ сут, должен применяться переводной коэффициент равный 15, что соответствует дозе метадона равной примерно 67 мг/сут.
Учитывая длительный и вариабельный период полувыведения метадона, этот препарат, как правило, не применяется с целью быстрого купирования сильной боли. Поэтому пациенты часто получают высокие дозы других опиоидов до перехода на метадон. Этот переход требует особого внимания. Если метадон эффективно устраняет боль, пациент может быть избавлен от приема относительно избыточной дозы исходных опиоидов. Теоретически эта избыточная доза может вызвать угнетение дыхания в случае прекращения боли, играющей роль антидота.
Применяются различные протоколы перехода с опиоидов на метадон. Вгиега и соавт. предложили схему трехдневного перехода на метадон. Вначале рассчитывается суточная доза метадона на основании описанных рекомендаций. Затем производится переход с опиоидов на метадон по следующей схеме:
- В первый день доза первого (принимаемого в настоящее время) опиоида снижается на 1/3; одновременно начинается прием метадона в дозе, составляющей 1 / 3 от полной планируемой терапевтической дозы.
- На второй день доза первого опиоида снижается еще на 1 /3, а доза метадона повышается до 2/3 планируемой терапевтической дозы. 3. На третий день первый опиоид отменяется и доза метадона повышается до полной планируемой терапевтической дозы.
В процессе замены препарата многие авторы рекомендуют использовать первый опиоид для купирования рецидивов боли в исходной дозе. Если анальгетический эффект быстро достигается в процессе замены препарата, можно продолжать снижение дозы первого препарата при сохранении (без дальнейшего повышения) той дозы метадона, на которой был достигнут анальгетический эффект. В связи с длительным и вариабельным периодом полувыведения метадона необходимо наблюдение за пациентом для выявления летаргии, которая служит первым признаком кумулятивного действия. В типичных случаях признаки кумулятивного действия появляются в течение 3-5 дней от начала длительной терапии, однако могут возникать и позднее. В случае появления летаргии метадон должен быть отменен, и затем прием препарата возобновляется в менее высокой дозе или с меньшим количеством приемов в сутки. В связи со сложностями дозирования метадона может потребоваться консультация эксперта.
Метадон также может назначаться в качестве начальной опиоидной терапии как препарат первого выбора, особенно при невропатической боли1. Пациенту с умеренной болью, раньше не получавшему опиоиды, метадон обычно назначается в дозе 5 мг перорально 2-3 раза в день. Затем доза может медленно повышаться каждые 3-5 дней под контролем признаков кумулятивного действия препарата. В литературе имеются сообщения о применении гидрофильных опиоидов короткого действия для купирования боли в процессе титрования дозы.
