Представлены рекомендации по применению опиоидов. Для быстрого титрования опиоидов с целью лечения неконтролируемой боли лучше всего применять препараты короткого действия; при этом доза повышается при необходимости до купирования боли и достижения эффективной суточной дозы опиоидов у данного больного. Применение этого метода также целесообразно у пациентов с клинически значимой недостаточностью функции почек. Выделяемые через почки активные метаболиты опиоидов могут аккумулироваться в организме. Однако на этот процесс можно воздействовать, изменяя, при необходимости, дозу препарата. Время до достижения максимальной концентрации в плазме (Стах) зависит от способа введения, что в свою очередь, влияет на титрование дозы препарата. Например, время до достижения Стах при пероральном введении гидрофильных опиоидов составляет около 1 часа. Поэтому, если выраженная боль сохраняется через час после введения дозы гидрофильного опиоида, не следует ожидать дальнейшего усиления анальгетического эффекта, так как в дальнейшем концентрация препарата в плазме будет только уменьшаться. Поэтому рациональным и безопасным подходом в данном случае служит повторное введение соответствующей дозы гидрофильного опиоида через 1 час после предыдущего перорального введения препарата, до развития анальгетического эффекта.
При внутривенном введении Стах достигается приблизительно через 6-10 минут. Таким образом, введения препарата можно повторять каждые 10 минут до уменьшения интенсивности боли. Если сильная боль сохраняется при достижении Стах, возможно повторное введения опиоидов короткого действия, что не повышает риск угнетения дыхания. Аналогично, если сильная боль сохраняется после достижения равновесного состояния, общая суточная доза опиоидов может быть удвоена, что не оказывает негативного влияния на безопасность терапии. Например, если пациент принимает 30 мг морфина немедленного действия пер-орально, однако сильная боль сохраняется через час при достижении Стах, доза морфина для перорального введения удваивается и достигает 60 мг. Это способствует достижению контроля болевых ощущений и не уменьшает безопасность терапии. У пациентов, принимающих опиоиды, имеет значение относительное изменение дозы, а не ее абсолютное значение.
После того как необходимая суточная доза опиоидов установлена, осуществляется переход на прием опиоидов длительного действия. Этот переход позволяет повысить комплаент-ность терапии за счет уменьшения частоты приема таблетированных форм препаратов, устранения болюсного эффекта препаратов короткого действия и улучшения качества сна (обеспечивая достаточную продолжительность сна, уменьшая количество пробуждений от боли или для приема препарата).
Начинать лечение с назначения гидрофильных опиоидов короткого действия: возможно введение с интервалами в зависимости от времени, необходимого для достижения максимальной (пиковой) концентрации в плазме (Стах): примерно 1 час при пероральном приеме; 30 минут — при подкожном введении; 10 минут —- при внутривенном введении
Рассчитать необходимую суточную дозу и переходить на прием опиоидов длительного действия. Если боль сохраняется при достижении равновесного состояния, рекомендуется:
- Для лечении слабой или умеренной боли суточная доза повышается на 25-50%
- Для лечения умеренной или сильной боли суточная доза повышается на 50-100%
Для купирования рецидивов боли вводить 5-15% общей суточной дозы с интервалами в зависимости от времени достижения Стах (как указывалось выше в отношении опиоидов короткого действия) храняется на уровне слабой или умеренной, суточная доза может быть повышена на 25-50%. Если же интенсивность сохраняющейся боли оценивается как умеренная или сильная, суточная доза может быть повышена на 50-100%. Повышение дозы на 100% соответствует удвоению суточной дозы и не снижает безопасность терапии в контексте сохраняющейся боли.
При титровании дозы указанным выше способом гидрофильные опиоиды длительного действия являются безопасным методом терапии с наилучшим соотношением «стоимость/эффективность» при лечении пациентов с нарушением функции почек. При изменяющейся функции почек могут играть важную роль опиоиды, не образующие активных или токсичных метаболитов, выводимых через почки; к ним относятся метадон и фентанил. Однако применение гидрофильных опиоидов может также оказаться целесообразным, если доза или частота приема препаратов снижается. Иногда возврат к методу дозирования «по необходимости» эффективен в отношении купирования боли и позволяет избежать появления побочных эффектов опиоидов у пациентов с прогрессирующим нарушением функции почек на терминальной стадии заболевания.
