Повреждения в забрюшинном пространстве малого таза (зона 3)
При наличии гематомы или кровотечения после открытой травмы поврежденный сосуд прижимают салфетками или пальцем. Для доступа к проксимальному отделу общей подвздошной артерии смещают петли тонкой кишки вправо и вскрывают забрюшинное пространство по срединной линии над бифуркацией аорты. У молодых больных сращений между стенками общих подвздошных артерии и вены на этом уровне обычно нет, и проксимальную часть артерии удается сразу взять на турникет. Дистально турникет накладывают у места выхода наружной подвздошной артерии из таза, ближе к паховой связке. Артерия без труда пальпируется под брюшиной и легко может быть взята на турникет. Основная проблема, с которой сталкивается хирург, оперируя на этой области, — ретроградный кровоток по системе внутренней подвздошной артерии. Для доступа к ней вскрывают забрюшинное пространство на стороне повреждения, приподнимая за турникеты общую и наружную подвздошные артерии. Крупная ветвь общей подвздошной артерии, спускающаяся в малый таз, и является внутренней подвздошной артерией.
По возможности восстанавливают целостность общей и наружной подвздошных артерий. Перевязка любого из этих сосудов у большинства больных с травмой, поступивших с артериальной гипотонией, ведет к прогрессирующей ишемии ипсилатеральной нижней конечности и последующей ампутации на уровне бедра. В связи с этим при шоке, когда реконструктивные вмешательства на общей или наружной подвздошной артерии невозможны из-за тяжелого общего состояния больного, в рамках этапного лечения тяжелой травмы показано их временное шунтирование. Перевязка внутренней подвздошной артерии не имеет столь тяжелых последствий и при необходимости может быть выполнена одновременно с обеих сторон.
Сложную проблему представляет лечение обширных повреждений общей или наружной подвздошной артерии на фоне значительного загрязнения малого таза кишечным содержимым. Инфекционные осложнения в позднем послеоперационном периоде приводят к несостоятельности сосудистого шва как при наложении анастомоза конец в конец, так и при имплантации участка подкожной вены или тефлоно-вого протеза. В некоторых случаях мы придерживаемся следующей тактики. Артерию необходимо пересечь ближе к месту ранения, дважды перевязать полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0 и укрыть неповрежденной брюшиной. Если к концу хирургического вмешательства появятся признаки ишемии нижней конечности на стороне перевязки, следует выполнить атипичное шунтирование, например бедренно-бедренное перекрестное надлобковое шунтирование. Если шунтирование откладывают до стабилизации состояния больного в реанимационном отделении, на стороне поражения выполняют фасциотомию со вскрытием всех фасциальных лож голени, т. к. ишемический отек часто ведет к развитию туннельных синдромов.
Выживаемость при повреждениях подвздошных артерий зависит от наличия сопутствующих повреждений подвздошных вен, аорты и нижней полой вены. Из 189 больных, включенных в четыре крупных исследования, выжили приблизительно 61%. После исключения повреждений других сосудов, в частности подвздошных вен, выживаемость составила 81 % (57 больных, три исследования). При обширных повреждениях и внутрибрюшном кровотечении выживаемость снижается до 45%.
Доступ к подвздошным венам аналогичен доступу к подвздошным артериям. Накладывать турникеты на вены необязательно, т. к. их легко прижать пальцем или тупфером. Как уже отмечалось, чтобы обеспечить доступ к правой общей подвздошной вене, можно пересечь одноименную артерию. Сходным образом доступ к внутренней подвздошной вене облегчают перевязка и пересечение одноименной артерии.
Поврежденные подвздошные вены ушивают полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0 либо перевязывают. По нашим данным и по данным других авторов, молодые больные хорошо переносят перевязку общей и наружной подвздошных вен при соблюдении мер предосторожности, описанных для перевязки нижней полой вены. Однако некоторые клиники настоятельно рекомендуют восстанавливать целостность подвздошных вен при их повреждениях. Выживаемость больных с повреждениями подвздошных вен различна. По данным пяти крупных исследований, в которые были включены 404 больных, она составила примерно 70%. После исключения больных с повреждениями других сосудов, в частности подвздошных артерий, выживаемость составила 90% (137 больных, три исследования).
