Современные подходы к лечению боли

Пациенты с СКА часто откладывают обра­щение к врачу для лечения боли до тех пор, пока боль не станет очень сильной и непере­носимой. Они предпочитают оставаться дома, если боль возникает в ночное время или в вы­ходные, дожидаясь того момента, когда откро­ется гематологическая клиника или центр по лечению серповидно-клеточной анемии и они смогут обратиться к своему лечащему гемато­логу. Однако тяжесть боли вынуждает боль­шинство пациентов обращаться в отделение неотложной терапии. Если гематолог в специ­ализированной клинике знаком с клиническим профилем СКА и возможными осложнениями этого заболевания, врач в отделении неотлож­ной терапии в меньшей степени нацелен на специфический характер СКА. У 50% пациентов во время болевого криза какие-либо объек­тивные признаки отсутствуют.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хотя основными препаратами в лечении острого эпизода боли являются анальгетики, комбинация анальгетиков с нефармакологиче­скими методами лечения дает дополнительный положительный эффект (табл. ). Приме­нение этих методов может привести к усиле­нию обезболивающего действия анальгетиков или способствовать снижению необходимой дозы этих препаратов.

С пациентом и членами его семьи желатель­но обсудить вопросы, касающиеся характери­стик боли и методов ее лечения. Необходимо обучить больного методам самопомощи, предо­ставить информацию о позитивных стратеги­ях преодоления, о формах взаимодействия с медицинским персоналом и о картах, которые больной должен носить с собой постоянно. Лечащий врач должен не только подготовить «паспорт» больного, но и контак­тировать с медицинским персоналом отделе­ния неотложной терапии. Например, когда пациент с СКА поступает в отделение неот­ложной терапии, его лечащий врач должен взаимодействовать с врачами, оказывающими больному неотложную помощь, для обсужде­ния протокола терапии.

Для усиления анальгетического эффекта опиоидов, уменьшения частоты побочных эф­фектов анальгетиков или с целью лечения до­полнительных симптомов (например, тревога и депрессия), связанных с болью у пациентов с серповидно-клеточной анемией, к схеме лече­ния боли могут быть добавлены адъювантные препараты (табл. 16.10). Седативные препара­ты и анксиолитики применяются в комбина­ции с сильным опиоидом. Эти препараты, при их применении в монотерапии, могут маскиро­вать ответные реакции в случае возникновения боли. Однако при их применении в комбина­ции с опиоидами повышается риск чрезмерно выраженного седативного действия. Так как седация предшествует индуцированному опи­оидами угнетению дыхания, рекомендуется мониторинг уровня седации и проведение спи­рометрии через каждые 1-2 часа. Возможна коррекция дозы опиоидов или при необходи­мости добавление в схему лечения кофеина или метилфенидата. Для устранения зуда при­меняются такие дополнительные препараты как дифенгидрамин, гидроксизин, постоянные инфузии налоксона в низкой дозе, или в неко­торых случаях оказывается эффективен перепаратов

В соответствии с рекомендациями Амери­канского общества боли при болях, продолжа­ющихся менее 24 часов, опиоиды короткого действия следует назначать: в качестве меры быстрой помощи при возобновлении боли на фоне постоянной терапии анальгетиками или в качестве временной терапии до тех пор, пока не будет достигнута равновесная концентра­ция в плазме опиоидов длительного действия. При боли, сохраняющейся в течение несколь­ких дней у пациентов с серповидно-клеточной анемией, более целесообразно применение опиоидов длительного действия, обеспечива­ющих продолжительное обезболивание. Такие опиоиды, как кодеин и оксикодон, назначают­ся перорально для лечения слабой или умерен­ной боли. Они часто применяются в комбинации с неопиоидными анальгетиками (табл. 16.