В соответствии с рекомендациями Амери­канского общества боли при болях, продолжа­ющихся менее 24 часов, опиоиды короткого действия следует назначать: в качестве меры быстрой помощи при возобновлении боли на фоне постоянной терапии анальгетиками или в качестве временной терапии до тех пор, пока не будет достигнута равновесная концентра­ция в плазме опиоидов длительного действия. При боли, сохраняющейся в течение несколь­ких дней у пациентов с серповидно-клеточной анемией, более целесообразно применение опиоидов длительного действия, обеспечива­ющих продолжительное обезболивание. Такие опиоиды, как кодеин и оксикодон, назначают­ся перорально для лечения слабой или умерен­ной боли. Они часто применяются в комбинации с неопиоидными анальгетиками (табл. 16.

7), такими как парацетамол или аспи-§щк|||)днако при применении опиоидов в ком­бинации с парацетамолом или аспирином, доза опиоидов должна быть снижена (табл. 16.8).

1. Титрование. Начальная доза опиоидов для лечения сильной боли при серповидно-кле­точной анемии обычно зависит от интенсив­ности боли, веса пациента и особенностей про­водимой ранее опиоидной терапии. Рекомен­дуемая начальная доза эквивалентна 5-10 мг морфина (0,1 -0,2 мг/кг для детей) (табл 16.9). Дополнительные небольшие дозы 2,5-5,0 мг (0,05-0,10 мг/кг для детей) могут вводиться каждые 30-60 минут по мере необходимости, для достижения или сохранения адекватного анальгетического эффекта. Кеторолак (15-30 мг внутривенно) или ибупрофен (600 мг перораль­но; 10 мг/кг в детском возрасте) может допол­нительно назначаться каждые 6 часов, если в анамнезе больного отсутствует указание на за­болевание почек, пептическую язву желудка или другие заболевания, являющиеся проти­вопоказанием к назначению этого препарата.

Ответ на терапию должен оцениваться че­рез 15-30 минут после введения каждой дозы;

Комбинации НПВП и опиоидов для лечения слабой и умеренной боли

титрование дозы должно производиться до облегчения боли. Хорошим считается результат, если выставляется оценка в 2 или более баллов по шкале облегчения боли (0 = отсутствие улучшения; 1 = небольшое улучшение; 2 = умеренное улучшение; 3 = хороший эффект;
= полное прекращение боли), или наблюдается уменьшение интенсивности боли на 50% по шкале интенсивности боли. Облегчение боли считается недостаточным, если пациент отмечает 0 или1 балл по упомянутой выше шкале интенсивности боли. Титрование должно продолжаться до достижения адекватного контроля боли или появления побочных эффектов, препятствующих дальнейшему повышению дозы.

Возможно, что некоторые пациенты могут попросить о назначении мепиридина. Однако следует информировать пациента о том, что этот препарат — самый слабый из синтетиче­ских опиоидов, обладает очень короткой про­должительностью действия, и он наименее эффективен при лечении сильной боли. Еще важнее то, что этот препарат может повысить риск развития судорог при длительном приме­нении в связи с возбуждающим действием на нервную систему его метаболита — нормепи-ридина. В противовес этим фактам, некоторые авторы указывают, что частота судорог, свя­занных с приемом мепиридина, незначитель­на (0,4% пациентов, 0,06% случаев введения препарата) и риск развития судорог не должен служить основным препятствием для назначе­ния препарата. Однако Американское обще­ство боли рекомендует рассматривать мепиридин как резервный препарат и применять его очень коротким курсом у пациентов, у которых зарегистрирована эффективность этого пре­парата, или у пациентов с аллергией или не­контролируемой толерантностью при приеме других опиоидов. Продолжительность приема мепиридина не должна превышать 48 часов, а применяемая доза не должна превышать 600 мг за 24 часа.

2. Контролируемая пациентом аналь­гезия. У пациентов с сильной болью может потребоваться внутривенная терапия с болюс-ным введением препаратов и проведение по­стоянной инфузии с использованием метода контролируемой пациентом анальгезии (КПА). При титровании дозы препарата с использова­нием метода КПА, вводится нагрузочная доза, затем при помощи постоянной внутривенной инфузии вводится 1/3 расчетной суточной дозы (табл.16.9). Оставшиеся 2/3 расчетной суточной дозы вводит пациент или медсестра дробными дозами по мере необходимости с ин­тервалами в 5—10 минут. Препарат может вво­диться каждые 5 минут в течение двух первых часов до достижения облегчения боли — фаза титрования. Повторная оценка боли должна проводиться каждые 60 минут для коррекции интервала введения и дозы в процессе титрова­ния до тех пор, пока не будет достигнуто адек­ватное обезболивание.

Примерно 25~50% поддерживающей дозы может вводиться для купирования боли, воз­обновляющейся на фоне приема анальгети­ков. Коррекция настроек КПА может прово­диться, если количество дополнительных доз или интервалы между введениями препарата становятся слишком большими. Стандартные требования к применению этого метода — на­личие наготове налоксона и оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Если врач отмечает чрезмерно выраженный седативный эффект или частота дыхания со­ставляет менее 8 в минуту, КПА должна быть немедленно прекращена. Не реже чем каждые 24 часа должен проводиться контроль эффек­тивности обезболивания при использовании метода КПА.;. Назначения должны пересматри­ваться каждые 48 часов.

3. Отмена опиоидной терапии. После прекращения сильной боли у пациентов, ко­торым потребовалось введение опиоидных анальгетиков в течение 5-7 дней, необходимое постепенное снижение дозы опиоидов для щгики появления симптомов отмены (дисфория, возбуждение, заложенность носа, пилоэрекция, диарея, потливость и судороги).

Программа отмены опиоидов в рамках приме­нения КПА не изучалась систематически. Как правило, скорость постоянной инфузии посте­пенно снижается перед отменой препарата; при этом пациент может по-прежнему вводить дополнительные дозы опиоидов по мере необ­ходимости для достижения анальгетического эффекта. Пероральные анальгетики длитель­ного действия, такие как пероральная форма морфина длительного действия, могут исполь­зоваться с целью временной замены постоян­ной инфузионной терапии. Дозы, вводимые по требованию, должны постепенно уменьшать­ся, при условии сохранения адекватной аналь­гезии. Отмена опиоидов не должна проводить­ся, если у пациента сохраняется сильная боль. Пациент может быть выписан из стационара с рекомендациями использования опиоидов для перорального применения в эквианальгети-ческой дозе (см. табл. 16.9), рассчитанной из дозы опиоидов, вводимых в процессе инфузи­онной терапии.

Добавить комментарий