Современные подходы к лечению боли

Отсутствие единого мнения среди врачей отделений неотложной терапии и палат интен­сивной терапии приводит к тому, что при каж­дом визите пациента используются различные тактики лечения боли. В соответствии с ре­комендациями Американского общества боли сильная боль является неотложным состоя­нием, требующим быстрой и интенсивной те­рапии до тех пор, пока боль не становится переносимой. Когда пациент обращается за медицинской помощью в отделение неотлож­ной терапии, обычно уже использованы все возможные ресурсы для оказания помощи на дому или амбулаторно. Выбор анальгетика и определение нагрузочной дозы основывается на данных анамнеза и особенностях клини­ческой картины. Пациент должен сообщить о том, какие лекарства и в какой дозе он обычно принимает, какие побочные эффекты в про­шлом у него наблюдались, какие препараты он обычно получает в домашних условиях и какие лекарства он уже принял после начала насто­ящего эпизода боли. Пациент может получать длительную опиоидную терапию в домашних условиях и поэтому у него может наблюдаться некоторая степень толерантности к опиоидам. В этих случаях может быть показано введение другого мощного опиоида или назначение бо­лее высокой дозы того же препарата. Так как смешанные агонисты-антагонисты опиатных 

Во время первичной быстрой оценки боли крайне важно выявить осложнения, требую­щие проведения специфической терапии. Те­рапия назначается в соответствии с причиной боли. Поэтому целесообразно выяснить у па­циента, какой тип боли он обычно испытывает во время эпизодов обострения. Если во время текущего эпизода определяются типичные для больного характеристики боли, назначается то же лечение, которое ранее проводилось у дан­ного больного во время предыдущих кризов. При появлении нетипичной боли необходим поиск причин возникновения этой боли; при этом возможными причинами могут быть следующие патологические состояния:

Физические факторы:

• Артериальное давление
• Частота сердечных сокращений (пульс)
• Дыхание
• Уровень насыщения крови кислородом
• Симптомы поражения органов грудной клетки и животаОбласти локализации боли, зоны болезненности при пальпации, локальное повышение температуры, отек
• Лабораторные данные
• Данные рентгенологического исследования

В связи с непредсказуемостью появления, интенсивности и частоты персистирующей боли, возникающей на протяжении жизни у пациентов с СКА, Американское общество боли (The American Pain Society) рекоменду­ет два варианта оценки боли: быструю оценку боли и подробную оценку боли.

Целью быстрой оценки боли при возник­новении эпизода боли является немедленное назначение адекватной терапии. Оценка боли проводится достаточно быстро и не вызывает затруднений. Важно определить не только интенсивность боли, с использованием оценочных шкал в соответствии с возрастом ребенка, но и другие характеристики, такие как локализация и характер боли.

Схема для быстрой оценки боли во время болевого эпизода

Применять оценочные шкалы боли, соответствующие возрасту и уровню развития ребенка

• FLACC оценочная шкала боли (от 0 до 2 лет)
• CHEOPS обсервационная оценочная шкала (от 0 до 2 лет)
• Лицевая шкала боли (Wong-Baker, Bieri, Oucher) (3-7 лет)
• Подростковая педиатрическая шкала боли (> 8 лет)
• 0-10 цифровая шкала боли (дети >8 лет; взрослые)
• МакГилловский болевой опросник (взрослые)

Оцениваются характеристики боли, вызванной СКА:

• Интенсивность: варьирует от слабой до мучительной боли, как во время эпизодов боли, так и между эпизодами
• Локализация: наиболее часто поражаемые области (зоны локализации боли) включают жи­вот, спину, грудную клетку и суставы
• Характер: боль описывается как глубокая, сверлящая или напоминающая зубную боль
• Дебют: необходимо выявить возможные причины обострения, чтобы информировать боль­ного и родителей о возможных стратегиях профилактики
• Продолжительность: по тяжести боль варьирует оттранзиторных приступов слабой боли в запястье продолжительностью 5-10 минут до более сильной генерализованной боли про­должительностью несколько дней или недель и требующей стационарного лечения
• Периодичность: болезненные эпизоды наиболее часто возникают поздно вечером и ночью
• Частота: наиболее часто эпизоды боли возникают в возрасте от 19 до 39 лет и значительно повышены у мужчин в возрасте от 15 до 25 лет, снижаются после 30 лет, и после 40 лет бо­левые кризы встречаются редко; среди пациентов старше 20 лет наиболее высокий показа­тель летальности зарегистрирован у больных с наибольшей частотой эпизодов боли

Частота оценки боли:

• Перед назначением лечения
• При достижении максимального терапевтического эффекта
• С частыми интервалами (10-15 минут) до тех пор, пока не будет достигнут адекватный эффект

Необходимо документировать проведенное лечение и его эффективность для облегчения оценки результатов лечения в дальнейшем, а также для своевременного проведения обследования и лечения