Современные подходы к лечению боли

Боль — субъективный симптом; оценка интенсивности боли основывается на жалобах пациента.

Оптимальный подход к лечению боли требует воздействия на физический, психологический, социальный и духов­ный компоненты восприятия боли. При проведении фармакотерапии боли необходимо понимание патофизиоло­гии боли (т.е. отнесение боли к одной из категорий — ноцицептивная, невро­патическая, смешанная). Опиоидные анальгетики — основа ле­чения сильной боли, независимо от ее этиологии, однако для достижения оп­тимального терапевтического эффекта в лечении сильной невропатической боли часто требуется применение до­полнительных препаратов и их комби­наций.

Частота, с которой необходимо повторно оценивать боль с внесением результатов в медицинские документы, зависит от тяжести боли и интенсивности лечения. При состояни­ях, сопровождающихся сильной болью, когда возникает необходимость в частом титровании доз препаратов, повторная оценка интенсив­ности боли при помощи надежных методик для диагностики с внесением полученных резуль­татов в медицинскую документацию, должна проводиться каждые 30-60 минут. Если боль менее интенсивная и терапевтическая кор­рекция возможна при помощи пероральной фармакотерапии, повторная оценка боли с ре­гистрацией полученных данных должна прово­диться с учетом периода полувыведения или фармакодинамики назначенного препарата. Например, при приеме опиоидов длительного действия с 8-часовым периодом полувыведе­ния возможно проведение повторной оценки боли каждые 6—8 часов с коррекцией дозы че­рез каждые 24 часа. Если боль сохраняется на стабильном уровне, сроки повторного обследо­вания устанавливаются индивидуально. У не­которых пациентов необходимо ежемесячное наблюдение и оценка боли; в других случаях осмотр возможен 4 или 2 раза в год, при усло­вии стабильной клинической картины.

Сравнение шкал для оценки боли

Клинически, исходя из причин возникнове­ния боли и ее характеристик, выделяют боль­шое количество различных типов болевых синдромов. По мере расширения представле­ний о патофизиологии боли мы будем лучше понимать механизмы, лежащие в основе этих синдромов.

Боль при злокачественных опухолях

Боль, связанная со злокачественными обра­зованиями, может быть вызвана как самим за­болеванием, так и являться побочным эффек­том терапии. Причиной боли могут быть также сопутствующие заболевания (например, ар­трит или мигрень), развитие или ухудшение которых возникает в процессе диагностики или лечения первичного неопластического процесса.

Боль, связанная со злокачественными опу­холями, не имеет в своей основе единого пато­физиологического механизма; она может быть острой или хронической, а также ноцицептив­ной, воспалительной и невропатической.

Постоянная боль у пациентов со злокаче-твенными опухолями может оказать значи-льное негативное влияние на качество жиз-ц. Пациента, на переносимость таких видов лечения, как химиотерапия и лучевая терапия. Некупируемая боль при злокачественных опу­холях может также оказать значительное от­рицательное влияние на функциональный ста­тус больного и течение заболевания.

Функциональная боль

Причина функциональной боли остается неизвестной; в ее основе нет определенных центральных или периферических патофизио­логических изменений, однако она может но­сить стойкий постоянный характер. Механизм функциональной боли до сих пор четко не оп­ределен и остается предметом активного изу­чения.

Примеры заболеваний, характеризующих­ся функциональной болью, включают синдром раздраженного кишечника, головную боль напряжения и мигрень (патогенез мигрени сложен и пока не выяснен полностью, однако несомненным в нем является активное взаи­модействие нейрогенных сосудистых и нейро­химических компонентов), а также миофасци-альные болевые синдромы.

Комплексный регионарный болевой синдром

Патофизиология этого синдрома сложна и плохо изучена. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) плохо поддается ле­чению. Предполагается, что он относится к не­вропатическим болевым синдромам с призна­ками вегетативной дисфункции. Клинические проявления КРБС в типичных случаях харак­теризуются постоянным ощущением жжения в сочетании с периодическими пароксизмами боли. Комплексный регионарный болевой син­дром делится на два подтипа.

КРБС тип I (ранее известный как рефлек­торная симпатическая дистрофия) характе­ризуется постоянной болью, аллодинией или гипералгезией; при этом интенсивность боли не соответствует тяжести повреждения, ини­циирующего боль; в зоне локализации боли выявляется отек, изменения микроциркуля­ции, и двигательные нарушения.

КРБС тип II (ранее известный под названи­ем каузалгия) напоминает КРБС первого типа, однако такие проявления, как боль, аллодиния или гипералгезия, не всегда ограничены зоной иннервации пораженного нерва.

Фантомная боль

После ампутации конечностей часто воз­никают фантомные ощущения отсутствующей конечности, которые не всегда сопровождают­ся болью. Фантомная боль — это хроническая боль, характеризующаяся ощущением боли в отсутствующей конечности. Фантомная боль может достигать значительной интенсивно­сти и приводить к выраженному ухудшению общего состояния больного; фантомная боль относится к невропатической боли вследствие повреждения периферических нервов и после­дующей центральной сенситиэации.

Боль в костях

Боль в костях обычно описывается как ту­пая, ноющая и постоянная; как правило, она локализуется в области поражения с огра­ниченным распространением (значительная иррадиация боли не характерна). Боль может усиливаться при движениях (например, сгиба­ние и разгибание) и иногда при перкуссии.

При метастатическом поражении длинных костей может отмечаться иррадиация боли в область коленного сустава (в случае лока­лизации поражения в области бедренной ко­сти). У всех пациентов со злокачественными опухолями, предъявляющих жалобы на ту­пую ноющую боль в спине, необходимо прове­дение обследования для исключения угрозы компрессии спинного мозга.

Плевральная боль

В типичных случаях боль, связанная с по­ражением плевры, локализована в области поражения; однако, принимая во внимание расположение плевры, она может охватывать всю грудную клетку. Боль описывается как острая и стреляющая, и провоцируется глубо­ким вдохом или кашлем. Обычно плевральная боль является следствием воспаления плевры и активации ноцицептивных афферентов. При плевральной боли возможно выявление опре­деленных симптомов, таких как шум трения плевры при вдохе.

Плексопатии

Под термином «плексопатии» объединяют болевые синдромы, возникающие вследсвие поражения какого либо периферического нерв­ного сплетения. Неврологические нарушения выявляются в зоне иннервации нескольких не­рвов, входящих в состав сплетения. При плече­вой плексопатии боль усиливается при глубо­ком дыхании или при движениях шеи и плеча. Глубокая пальпация плеча может вызвать ощущение боли или выявить отек. Боль при поражении плечевого сплетения может быть связана с инвазивным поражением нервов, формированием спаек после инфекционного поражения, хирургического вмешательства или лучевой терапии.

Боль при поражении мочевого пузыря

Боль при поражении мочевого пузыря наи­более часто сочетается с воспалением и про­является в виде болезненных позывов на мо­чеиспускание, учащенного мочеиспускания и недержания мочи. Боль сочетается с болез­ненными спазмами мочевого пузыря, особен­но, если он переполнен мочой.

Боль при поражении прямой кишки

Патологические процессы с локализацией в прямой кишке часто могут протекать безбо­лезненно, пока не возникнет выраженный вос­палительный процесс или обструкция. Боль обычно характеризуется как жгучая, сочетает­ся с кровянистыми или слизистыми выделения­ми и императивными позывами на дефекацию. Тенезмами называют ощущение неполного опорожнения прямой кишки, и обычно тенез-мы ассоциируются с воспалением.

Результаты нескольких исследований, преимущественно посвященных изучению пациентов, находящихся в специализирован­ных интернатах и домах престарелых, опро­вергли предположение о том, что у пациен­тов с когнитивными нарушениями жалобы боль часто бывают маскированы. Хотя мно­гие пациенты пожилого возраста и пациенты с когнитивными нарушениями не всегда мо­гут сообщать окружающим о том, что испы­тывают боль, отчеты этих больных содержат не менее надежную информацию, чем отчеты больных с сохранными когнитивными функ­циями. В связи со сложностью оценки боли у пациентов с когнитивными нарушениями, необходим правильный выбор диагностичес­ких методик, позволяющих получить наибо­лее точный результат.