Современные подходы к лечению боли

В настоящее время в литературных ис­точниках содержится мало рекомендаций по применению дополнительных препаратов и их комбинаций в лечении болевого синдрома (см. табл. 3-7). Однако результаты недавно проведенного рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого перекрест­ного исследования с участием пациентов с невропатической болью показали, что комби­нация морфина и габапентина способствует усилению анальгетического действия и умень­шению выраженности побочных эффектов, так как при комбинированной терапии дозы пре­паратов уменьшаются по сравнению с дозами, применяемыми при монотерапии. Результаты этого исследования показали, что опиоиды эф­фективны в лечении невропатической боли. Однако подчеркивается, что комбинированная терапия способствует синергетическому дей­ствию препаратов в отношении их анальгети­ческого эффекта и уменьшению выраженности побочных эффектов. Необходимо проведение дальнейших исследований для количествен­ной оценки эффективности и переносимости других комбинаций препаратов, применяемых в лечении болевого синдрома.

Фармакодинамика

Кортикостероиды — препараты, облада­ющие мощным противовоспалительным дей­ствием. К ним относятся гидрокортизон, пред-низолон, метилпреднизолон и дексаметазон. Эти препараты связываются с рецепторами, I находящимися в цитозоле, которые регулиру-I ют их транслокацию в ядра клеток, что при-I водит к изменению регуляции транскрипции. I Один из результатов — подавление действия I ядерного фактора транскрипции кВ, оказыва­ющего индуцирующее влияние на многие про-воспалительные цитокины. Кортикостероиды часто применяются в «сверхфизиологических» дозах, т.е. в более высоких, чем необходимо для рецептор-опосредованного действия. Ис­следователи предполагают возможность пря­мого действия кортикостероидов после их рас­творения в мембранах клеток.

а. фармакодинамика

Клонидин и дексмедетомидин — агонисты OL-адренорецепторов, эффективные в лечении как ноцицептивной, так и невропатической боли. Тизанидин, также относящийся к агони-стам OL-адренорецепторов, применяется в лече­нии спастнчности, однако возможности при­менения этого препарата с целью достижения анальгетического эффекта не изучались. Дей­ствие этих препаратов проявляется на уровне центральной и периферической нервной систе­мы. Действие агонистов оц-адренорецепторов на уровне спинного мозга сходно с действием

опиоидных анальгетиков, хотя их эффекты реа­лизуются через разные механизмы. Специфиче­ским эффектом агонистов а ,-адренорецепторов является изменение кальциевой и натриевой проводимости. На пресинаптическом уровне они снижают высвобождение нейромедиато-ров, а на постсинаптическом уровне вызывают гиперполяризацию мембраны нейрона и, соот­ветственно, подавляют генерацию нейроном разрядов. Агонисты а₂-адренорецепторов также обладают симпатолитическим эффектом, кото­рый может реализоваться как на уровне спин­ного мозга, так и на уровне постганглионарных нервных окончаний и приводит к снижению высвобождения катехоламинов. Уменьшение симпатической активности может приводить к уменьшению боли при некоторых невропати­ческих болевых синдромах, связанных с нару­шением симпатической иннервации, таких как комплексный регионарный болевой синдром.

A.  Фармакодинамика

Как обсуждалось выше, NMDA-рецепторы участвуют в формировании феномена «взвин­чивания» («wind up») на уровне спинного моз­га, и предполагается, что эти рецепторы играют роль в развитии невропатической боли и толе­рантности к опиоидным препаратам. Ингиби-рование NMDA-рецепторов может вызывать выраженный анальгетический эффект. К анта­гонистам NMDA-рецепторов с хорошо изучен­ной клинической эффективностью относятся метадон, декстрометорфан и диссоциативный анестетик кета мин. Эти препараты обладают приблизительно одинаковой аффинностью к NMIM-рецепторам. Наилучший терапевтиче­ский эффект достигается при применении ан­тагонистов NMDA-рецепторов в комбинации с опиоидами,