Современные подходы к лечению боли

Представлены рекомендации по применению опиоидов. Для быстрого титрова­ния опиоидов с целью лечения неконтролиру­емой боли лучше всего применять препараты короткого действия; при этом доза повышается при необходимости до купирования боли и до­стижения эффективной суточной дозы опио­идов у данного больного. Применение этого метода также целесообразно у пациентов с кли­нически значимой недостаточностью функции почек. Выделяемые через почки активные ме­таболиты опиоидов могут аккумулироваться в организме. Однако на этот процесс можно воздействовать, изменяя, при необходимости, дозу препарата. Время до достижения макси­мальной концентрации в плазме (Стах) зави­сит от способа введения, что в свою очередь, влияет на титрование дозы препарата. Напри­мер, время до достижения Стах при пероральном введении гидрофильных опиоидов состав­ляет около 1 часа. Поэтому, если выраженная боль сохраняется через час после введения дозы гидрофильного опиоида, не следует ожи­дать дальнейшего усиления анальгетического эффекта, так как в дальнейшем концентрация препарата в плазме будет только уменьшаться. Поэтому рациональным и безопасным подхо­дом в данном случае служит повторное вве­дение соответствующей дозы гидрофильного опиоида через 1 час после предыдущего перорального введения препарата, до развития анальгетического эффекта.

 ФАРМАКОДИНАМИКА

Применяемые в клинической практике опи-оидные анальгетики являются агонистами р-рецепторов. К ним относятся морфин, окси-кодон, гидроморфин, фентанил и метадон. В го­ловном мозге р-рецепторы локализованы в око­ловодопроводном сером веществе, структуре входящей в состав антиноцицептивной систе­мы. В спинном мозге р-рецепторы расположены в задних рогах в области контактов нейронов с тонкими афферентными волокнами.

Мю-рецепторы представляют собой транс­мембранные протеины, образующие соедине­ния с G-белками. Связывание опиоидов с опи-оидными рецепторами на пресинаптической мембране вызывает блокаду кальциевых кана­лов, что приводит к уменьшению высвобожде­ния нейромедиаторов и торможению передачи импульсов болевой чувствительности. Дей­ствие опиоидов на постсинаптическом уровне может усиливать калиевый ток, что приводит к гиперполяризации мембран нейронов и за­трудняет передачу болевых сигналов.

А. ФАРМАКОДИНАМИКА

Трамадол — слабый агонист р-опиоидных рецепторов. Степень сродства к р-рецепторам у трамадола в несколько раз ниже, чем у мор­фина. Кроме того, препарат повышает высво­бождение серотонина из нервных окончаний и ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. По ингибированию обратного захвата норадреналина действие трамадола на­поминает механизм действия трициклических антидепрессантов. Однако в количественном отношении степень торможения обратного за­хвата у трамадола на 1-2 порядка ниже, чем у трициклических антидепрессантов.

А. ФАРМАКОДИНАМИКА

Кодеин, как и все применяющиеся в кли­нической практике опиоидные анальгетики, оказывает действие на мю (р) опиоидные ре­цепторы, локализованные в головном и спин­ном мозге (более подробно р-рецепторы рас­сматриваются в разделе «Фармакодинамика» /Ступень 3: Лечение сильной боли).

Б. ФАРМАКОКИНЕТИКА