Несмотря на то что не существует единого теста или серии тестов, которые полностью могут оценить характер боли, диагностическое обследование, тем не менее, может оказать значительную помощь в определении возможных причин боли.
Рентгенографическое исследование. Обзорная рентгенография может выявить структурные изменения костей и мягких тканей, соответствующих зоне локализации боли. Рентгенограммы могут продемонстрировать поражение костей вследствие переломов или неопластических процессов, а также нарушение целостности костной ткани, приводящее к поражению близлежащих мягких тканей и структур нервной системы. Рентгенографическое исследование позвоночника может выявить патологические изменения у людей, не предъявляющих жалобы на боль. С другой стороны, мягкие ткани и кости при их нормальной рентгенографической картине могут служить источниками сильной боли в связи с воспалительными изменениями, не выявляемыми при рентгенологическом исследовании.
Электродиагностические методы исследования. Электромиография и электро-нейромиография могут выявить признаки поражения нервов и мышц. Однако эти исследования требуют индивидуального подхода. Специалист, проводящий исследование, должен составить индивидуальный план, определить области и объем исследования, применение которых наиболее целесооблесообразно в каждом конкретном случае и поможет сузить диагностический поиск, определить возможную зону поражения и сочетанную патологию.
Оценочные шкалы боли
Оценка тяжести или интенсивности боли может проводиться при помощи специальных шкал для оценки боли. Выбор конкретной шкалы очень важен и должен зависеть от возраста состояния когнитивных функций больного.
Наиболее широко применяемой шкалой многомерной оценки боли служит Мак-Гилловский болевой опросник. Заполнение опросника занимает от 5 до 15 минут, при этом данный метод оценки боли является наиболее полным по сравнению с другими шкалами. Достаточно часто применяется числовая ранговая шкала боли (0-10 баллов). По этой шкале «О» соответствует отсутствию боли, а «10» обозначает самую сильную боль, которую может представить больной.
Для пациентов, испытывающих затруднения при выборе балла от 0 до 10, для оценки интенсивности боли, задача может быть облегчена при использовании схематического изображения ряда цифр, напоминающего линейку. В этом случае пациент может выбрать значение из числового ряда (рис. 2.1). Некоторым пациентам проще охарактеризовать боль при помощи дескрипторов — слабая, умеренная и сильная боль. В других ситуациях преимуществами обладает визуальная аналоговая шкала. В данном случае пациент может отметить интенсивность боли на отрезке, на одном конце которого — боль отсутствует, а на другом — самая сильная боль, какую только можно представить (рис. 2.2). Последней из распространенных шкал для оценки боли является лицевая шкала боли D. Wong и С. Baker. Эта шкала включает схематическое изображение шести лиц, выражения которых отражают различную степень страдания, вызванного болью. На рис. 2.4 показан диагностический протокол для подробной оценки боли.
Вызванный болью дистресс может быть тесно связан с функциональным статусом пациента. Надо выяснить, как боль влияет на повседневную активность пациента, или оценить боль с позиции вызванных ею функциональных нарушений, чтобы получить всестороннее представление об улучшении состояния больного на фоне терапии.
Результаты нескольких исследований, преимущественно посвященных изучению пациентов, находящихся в специализированных интернатах и домах престарелых, опровергли предположение о том, что у пациентов с когнитивными нарушениями жалобы боль часто бывают маскированы. Хотя многие пациенты пожилого возраста и пациенты с когнитивными нарушениями не всегда могут сообщать окружающим о том, что испытывают боль, отчеты этих больных содержат не менее надежную информацию, чем отчеты больных с сохранными когнитивными функциями. В связи со сложностью оценки боли у пациентов с когнитивными нарушениями, необходим правильный выбор диагностических методик, позволяющих получить наиболее точный результат.
При оценке боли у пожилых пациентов, которые не могут правильно выразить свои ощущения словами, ценность вербальных описательных шкал любых типов (например, цифровой шкалы боли) снижается. На результаты оценки функционального статуса могут оказывать влияние не только боль, но и когнитивные нарушения и сопутствующие состояния, такие как гемиплегия, не обязательно сопровождающиеся болью.
При обследовании пациентов с тяжелыми когнитивными нарушениями целесообразным может быть использование диагностических инструментов, применяющихся в педиатрической практике. Например, лицевая шкала боли WongBaker первоначально была разработана для детей и может также применяться у пациентов с когнитивными нарушениями.
