ВИЧ-артралгия является распространенным проявлением ВИЧ-инфекции и может возникнуть почти на любом этапе болезни, чаще на этапе первичной инфекции. Большинство пациентов испытывают легкую или умеренную боль в одном или нескольких суставах, которая может быть постоянной или мигрирующей. Этиология неизвестна, но наиболее вероятен воспалительный генез заболевания. В некоторых случаях возможно развитие острой артралгии, которая длится менее 24 часов, наиболее часто боль локализуется в коленном суставе. Хотя симптомы могут имитировать септический артрит, физикальное исследование, результаты диагностической аспирации внутрисуставной жидкости и рентгенографии коленного сустава обычно патологии не выявляют. Заболевание имеет самокупирующийся характер.
ВИЧ-артрит описан как самокупирующийся подострый олигоартрит, проявления которого могут сохраняться от 1 недели до б месяцев.
Пациенты отмечают появление острой боли в суставах, чаще в коленном или голеностопном суставах. При биопсии синовиальной ткани выявляется хроническая мононуклеарная клеточная инфильтрация. Предполагается, что заболевание может быть вызвано непосредственно воздействием вируса ВИЧ на синовиальную ткань или воздействием реактивных иммунных комплексов на синовиальную оболочку. Терапия может включать внутрисуставные инъекции кортикостероидов или НПВП; может возникнуть необходимость в назначении опиоидов для купирования боли.
Острый симметричный полиартрит имеет сходство с ревматоидным артритом. При осмотре выявляются ульнарная девиация и деформации кистей по типу «лебединой шеи»; на рентгенографии — сужение внутрисуставной щели и периартикулярная остеопения. Тем не менее, в отличие от ревматоидного артрита, начало заболевания чаще острое и рентгенологические изменения появляются достаточно рано; ревматоидный фактор отрицательный.
Реактивный артрит, или синдром Рейтера, чаще возникает у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем у иммунокомпетентных лиц, частота этого заболевания достигает 5-10% в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов. Этиология не совсем ясна, предполагается, что реактивный артрит ассоциирован с антигеном HLA-B27, имеются также доказательства, указывающие на связь с некоторыми возбудителями бактериальных инфекций, например Yersinia, Campylobacter и Shigella.
Синдром Рейтера состоит из триады: артрит, конъюнктивит и уретрит, но полная триада встречается не часто. У многих пациентов вовлекаются суставы стопы и голеностопные суставы, также возможно поражение суставов кистей и других крупных суставов. У некоторых пациентов заболевание протекает легко и прекращается самопроизвольно; в других случаях возможно развитие тяжелого артрита с поражением множественных суставов и лихорадкой. В патологический процесс могут вовлекаться и другие структуры соединительной ткани, например сухожилия и фасции. Возможно развитие тендинита ахиллова сухожилия, тендинита вращающей манжеты и тендо-синовита де Кервена (de Quervain). У некоторых пациентов появляется наиболее серьезный симптом, названный «СПИДом стоп*, включающий поражение ахиллова сухожилия, сухожилий передних и задних большеберцо-вых мышц, сухожилий разгибателей пальцев и подошвенной фасции. Эти пациенты ходят, широко расставляя ноги и не сгибая голеностопные суставы, чтобы уменьшить болезненную нагрузку на пятки. Также может развиваться увеит, язвы на слизистой оболочки полости рта, поражение головки пениса и многоочаговый гиперкератоз кожи. В качестве базовой терапии рекомендуются НПВП, опиоиды могут назначаться для лечения болевого синдрома.
Реактивный артрит иногда бывает достаточно трудно дифференцировать от псори-атического артрита, клинически сходного заболевания, встречающегося у 2-3% ВИЧ-инфицированных пациентов. Псориатический артрит часто, но не всегда сопровождается поражением кожи, характерным для псориаза, включая изолированные и сливающиеся, округлые макуло-папулезные высыпания красного цвета, покрытые серебристыми чешуйками, локализующиеся преимущественно в области локтевых и коленных суставов, на коже головы и туловища. Также часто наблюдаются дистрофические изменения ногтей (образование ямочек на ногтевой пластинке). Лечение сходно с лечением реактивного артрита.
Гипертрофическая остеоартропатия характеризуется сильной болью в нижних конечностях, часто в сочетании с поражением пальцев ног (по типу «барабанных палочек»), отеками (без образования ямок при надавливании) и болью в суставах. Кожа над пораженными участками выглядит отечной, блестящей и горячей на ощупь. На рентгенографии выявляются периостальные и поднадкостничные изменения длинных трубчатых костей. Заболевание может ассоциироваться с инфекционным поражением легких, чаще всего с пневмонией, вызванной Pneumocystis jiroveci. Состояние обычно улучшается на фоне лечения оппортунистических инфекций.
Септический артрит — острое бактериальное поражение сустава, часто встречающееся у ВИЧ-инфицированных пациентов. Факторы риска включают гемофилию, инъекции лекарственных препаратов и гомосексуальную ориентацию у мужчин. Пациенты жалуются на боль в одном из суставов и лихорадку; результаты осмотра позволяют заподозрить септический артрит, диагностическая аспирация внутрисуставной жидкости может помочь в дифференциальной диагностике заболевания. Наиболее частый возбудитель — S. aureus, но заболевание может быть вызвано и другими возбудителями. Тазобедренные и коленные суставы поражаются наиболее часто; однако у ВИЧ-инфицированных пациентов может встречаться необычная локализация поражения, например, поражение грудино-ключично-го сустава.
Септический бурсит представляет собой инфекционное поражение околосуставной сумки, обычно патологический процесс локализуется в сумке локтевого отростка и в пред-надколенниковой сумке. Обзорная рентгенография и МРТ помогают в диагностике заболевания. Лечение включает антибиотико-терапию, хирургическую санацию и дренаж.
Остеомиелит представляет собой прогрессирующее инфекционное поражение костей и часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних этапах заболевания. Пациенты обычно обращаются с жалобами на внезапное появление лихорадки (с подъемом температуры до фебрильных цифр), озноба, боли и болезненности в области пораженной кости. В патологический процесс чаще других вовлекаются позвоночник и длинные трубчатые кости. Дополнительные факторы риска включают инъекции лекарственных препаратов и сосудистую недостаточность. Отмечается повышение СОЭ. Проведение посева крови и аспирация костного содержимого может помочь в установлении этиологии заболевания. Обзорная рентгенограмма обычно в норме на раннем этапе заболевания, однако первые признаки заболевания (которые могут наблюдаться спустя 2 недели после начала заболевания) могут включать околосуставную деминерализацию кости; эрозивные изменения костной ткани и периостальную реакцию..МРТ — наиболее чувствительный метод диагностики, особенно, когда предполагается поражение мягких тканей. Радионуклидное сканирование костей может выявить мультифокальные очаги инфекции. Наиболее частый возбудитель — S. aureus, но и многие другие микроорганизмы могут вызывать остеомиелит, включая М. tuberculosis. Наибольшую опасность представляет туберкулезный остеомиелит, поэтому этот диагноз следует исключать у всех ВИЧ-инфицированных пациентов с подозрением на остеомиелит. Лечение остеомиелита представляет сложную проблему и включает антибиотикотерапию узкого спектра действия (в зависимости от возбудителя), проводимую в течение длительного времени (часто парентерально), и хирургическое дренирование.
Остеонекроз или аваскулярный невроз — патологическая деструкция костной ткани в результате сосудистых нарушений. Остеонекроз более часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем у иммуно-компетентных лиц, его частота достигает 4-5% в этой популяции. Точная причина сосудистых нарушений, вызывающих остеонекроз у ВИЧ-инфицированных пациентов, не ясна. В течение последних лет применение ингибиторов протеаз ассоциировалось с повышенным риском остеонекроза головки бедренной кости, механизм которого до сих пор неясен. У пациентов с остеонекрозом наиболее часто встречается периодическая глубокая пульсирующая боль. Боль может появиться внезапно или исподволь и часто связана с нагрузкой на пораженную область. Тем не менее боль может возникать и в покое на запущенной стадии заболевания, при этом у некоторых пациентов с остеонекрозом она проявляется лишь на позднем этапе заболевания. Боль часто локализуется в тазобедренном суставе, но может встречаться и в коленном, плечевом, голеностопном суставах и запястье; во многих случаях у одного пациента одновременно выявляется поражение нескольких суставов. Рентгенография, КТ и сканирование костей могут оказать помощь в диагностике данной патологии, но наиболее чувствительным методом диагностики служит МРТ. На ранних этапах заболевания терапия включает уменьшение нагрузки на пораженный сустав с целью замедления прогрессирования патологического процесса. При прогрессировании заболевания может потребоваться хирургическое вмешательство для реваскуляризации, стабилизации или замещения сустава. Усиление боли в процессе развития заболевания может потребовать проведения интенсивной противоболевой терапии.
