Чтобы облегчить интубацию трахеи у больных с множественной и со-четанной травмой, применяют общие анестетики, анальгетики и мио-релаксанты для в/в введения (обычно короткого действия). Общие анестетики и миорелаксанты особенно показаны при ЧМТ, когда имеются признаки повышения ВЧД. При ЧМТ сначала проводят ингаляцию кислорода, затем выполняют интубацию трахеи по методике быстрого последовательного введения в анестезию при удержании головы, шеи и груди больного на одной линии. Вводят профопол, 1,5— 3*ш/кг в/в, или тиопентал натрия, 3—5 мг/кг в/в. Оба препарата снижают ВЧД. Затем вводят суксаметония хлорид, 1,5 мг/кг в/в. Одновременно можно ввести лидокаин, 1,5 мг/кг в/в. Последний применяют ((Профилактики повышения симпатического тонуса во время интубации трахеи. Несмотря на продолжающиеся споры о том, повышает суксаметония хлорид ВЧД или нет, этот препарат широко применяют при интубации трахеи у больных е ЧМТ. От других миорелаксантов суксаметония хлорид отличают самое быстрое наступление и предсказуемая кратковременность миорелаксации. Если имеются противопоказания к применению суксаметония хлорида или врач опасается, что фасцикуляции глазодвигательных мышц приведут к усугублению открытого повреждения глаза, вводят рокуроний, 1,2 мг/кг в/в. Паралич после его введения наступает в среднем порез 75 с.
Интубацию трахеи проводят при наступлении нервно-мышечной блокады, о которой судят по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию локтевого нерва (отсутствие мышечных подергиваний в ответ на серию из четырех стимулов). Однако длительность паралича, вызываемого рокуро-нием в дозе 1,2 мг/кг, составляет 38— 150 мин, и он лишен важного преимущества суксаметония хлорида быстрого прекращения действия (восстановление сократительной способности мыши после введения суксаметония хлорида происходит за 6—17 мин).
Если перед интубацией трахеи вводят тиопентал натрия или пропо-фол. возникают артериальная гипотония и апноэ. Вместо них можно применять мидазолам, 5— 10 мг в/в, или короткодействующий наркотический анальгетик ремифентанил, 2—3 мкг/кг в/в быстро. Мидазолам может вызывать угнетение сознания и обструкцию дыхательных путей. Ремифентанил вызывает апноэ, обезболивание и угнетает сознание, но не гарантирует его полной утраты. Ремифентанил вводят непосредственно перед суксаметония хлоридом. Артериальная гипотония неблагоприятно влияет на исход лечения больных с тяжелой ЧМТ. В связи с этим для поддержания АД, перфузии головного мозга и других внутренних органов при необходимости прибегают к в/в ин-фузии норадренал и на, 8 мг в 500 мл физиологического раствора (вводят с помощью инфузионного насоса), или фенилэфрина, 20 мг в 500 мл физиологического раствора. Один из этих растворов следует подготовить перед интубацией. Сосудосуживающие средства вводят, пока не закончится действие препаратов, вводимых для интубации трахеи, или во время хирургического вмешательства не будет остановлено кровотечение. При низком гематокрите эффективность сосудосуживающих средств снижается, поэтому их приходится вводить в более высоких дозах.
При артериальной гипотонии перед суксаметония хлоридом можно ввести кетамин, 1—2 мг/кг в/в. Этот препарат обладает обезболивающим действием и вызывает диссоциированную анестезию. Более того, кетамин можно применять для введения в анестезию при возбуждении и активном сопротивлении больного в отсутствие нарушения проходимости дыхательных путей. Препарат не подавляет дыхание и обычно не влияет на проходимость дыхательных путей, но не предупреждает а©* пирацню.После введения кетамина проводят ингаляцию кислорода и вводят миорелаксант для последующей интубации трахеи или укладывают больного для коникотомии. На фоне ИВЛ введение кетамина не повышает ВЧД.
Суксаметония хлорид вызывает гиперкалиемию, поэтому его не следует вводить через 24—48 ч после ожогов, повреждений нервов и спинного мозга. После землетрясения в Киото у больных с синдромом длительного раздавливания была описана резко выраженная гиперкалие-мия (более 8 ммоль/л). Следует избегать назначения суксаметония хлорида при этой патологии. Если суксаметония хлорид все же применяют, до и после его введения необходимо определять уровень калия в сыворотке и при необходимости сразу вводить раствор бикарбоната натрия. Суксаметония хлорид противопоказан при злокачественной гипертермии, указаниях на злокачественную гипертермию в семейном анамнезе и при миодистрофиях. У детей суксаметония хлорид может вызывать брадикардию, а при повторном введении — асистолию (для ее устранения вводят атропин).
