ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАНИ И ОТРЫВ ГЛАВНОГО БРОНХА ОТ ТРАХЕИ
Повреждения гортани обычно возникают при ударе по шее шайбой во время И1ры в хоккей или ударе шеей о переднюю панель или рулевое колесо при дорожно-транспортных происшествиях, о руль или тросы при падении с мотоцикла или снегоката. При переразгибании головы повреждения гортани могут сочетаться с переломами шейных позвонков и повреждениями пищевода. Сначала больной может предъявлять жалобы только на охриплость или одышку. Затем быстро развивается обструкция верхних дыхательных путей, обусловленная отеком или нарастающей гематомой. Поскольку трахея расположена в непосредственной близости от сонных артерий и яремных вен, при пулевых ранениях из оружия высокой мощности или ножевых ранениях, когда входное отверстие расположено на передней поверхности шей, возможно поступление крови в поврежденные дыхательные пути (своего рода утопление) или ихедавление быстро нарастающей гематомой, которая распространяется по фасциальным пространствам шеи.
Диагностика повреждений гортани основана на данных анамнеза, касающихся механизма травмы, а также осмотра и пальпации передней поверхности шеи, которые позволяют выявить подкожную эмфизему, отек, гематому или болезненность гортани. При подозрении на повреждение гортани проводят бронхоскопию при сохраненном сознании и самостоятельном дыхании. Применяют бронхоскоп диаметром 4 мм и под эндоскопическим контролем вводят эндотрахеальную трубку с внутренним диаметром 6—7 мм. Возможна также трахеосто-мия, однако подкожная эмфизема и гематома затрудняют проведение этого вмешательства. Коникотомия может усугубить повреждение гортани. Назотрахеальная интубация вслепую и оротрахеальная интубация противопоказаны, поскольку эндотрахеальная трубка может создать ложный ход и привести к детальному исходу в результате обструкции дыхательных путей. Налипл и наниема перстневидный хрящ во время интубации у больного с повреждением гортани может привести к ее разрыву.
Отрыв главного бронха от трахеи наблюдают примерно у 1—3% больных с травмой груди, обусловленной ускорением, торможением или сдавлением. В 80% случаев разрыв возникает на расстоянии не более чем 2,5 см от бифуркации трахеи. По данным S. Bert else п и P. How-itz, живыми удалось доставить в стационар 6 из 33 больных с отрывом главного бронха от трахеи. Пять больных умерли в стационаре через 45—120 мин после поступления. Причиной смерти являются либо сопутствующие повреждения, либо напряженный пневмоторакс, развивающийся вследствие ИВЛ, проводимой через эндотрахеальную трубку на догоспитальном этапе. Об отрыве главного бронха от трахеи следует думать, если дренирование плевральной полости не устраняет пневмоторакс. Диагностика включает бронхоскопию при сохраненном сознании. Обеспечить проходимость дыхательных путей при отрыве главного бронха от трахеи можно, только изолировав легкое на стороне поражения и проводя однолегочную ИВЛ. Для этого применяют эндобронхиальную трубку или одноканальную эндотрахеальную трубку с бронхоблокатором.
