Экстракорпоральная трансмембранная оксигенация (2 часть)

149. Какие показатели функции легких используют при отборе больных на экстра­корпоральную трансмембранную оксигенацию?

Учитывая приведенные выше критерии отбора, можно прийти к выводу, что важны те показатели, которые помогают оценить тяжесть дыхательной недоста­точности и вероятность летального исхода при традиционном лечении. Из них наиболее простой и широко применяемый — индекс оксигенации (рис. 16.5). Он равен произведению среднего давления в дыхательных путях при ИВЛ на фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (двух показате -лей «жесткости» режима ИВЛ), деленному на Ро₂ постдуктальной артериальной крови (чувствительный показатель легочной вентиляции и перфузии) и умно­женному на 100. Зависимость индекса оксигенации от отношения среднего давле­ния в дыхательных путях к парциальному давлению кислорода артериальной кро­ви при фракционной концентрации кислорода 1,00 (100%) отражают кривые на рисунке 16.15. При падении Рао₂ (знаменателя уравнения) ниже 40 мм рт. ст. индекс оксигенации начинает увеличиваться в геометрической прогрессии. Параллельно нарастает легочное сосудистое сопротивление и сброс крови справа налево при тяжелой легочной гипертензии.

150. Какой сосудистый доступ используют для экстракорпоральной транс­мембранной оксигенации? Каковы преимущества и недостатки ипользо-вания веноартериального шунта по сравнению с вено-венозным? Вено артериальный шунт

Веноартериальный шунт считают наилучшим вариантом венозного доступа для экстракорпоральной трансмембранной оксигенации. Через разрез с правой стороны шеи канюлю для оттока крови вводят во внутреннюю яремную вену, для возврата — в общую сонную артерию. При сердечной, легочной или легоч-но-сердечной недостаточности кровообращение во время -экстракорпоральной трансмембранной оксигенации целиком поддерживает сердечно-легочный насос.

Преимущества:

• Полная поддержка кровообращения сердечно-легочным насосом.
• Возможность использования при сердечной и легочной недостаточности.
• Возможность проведения при сердечной недостаточности любой степени. Недостатки:
• Необходимость перевязки сонной артерии на время процедуры.
• Риск эмболии артерий кровяными сгустками или пузырьками воздуха.
• Риск окислительного повреждения вследствие избыточного насыщения кислородом в ходе трансмембрашюй оксигенации.
• Вено-венозный шунт

Экстракорпоральная трансмембранная оксигенация посредством вено-венозно­го шунта значительно менее травматична, чем посредством веноартериального. Ве­но-венозный шунт у новорожденных накладывают путем введения современной двухпросветной канюли калибра 12 или 14 по французской классификации (French) через разрез кожи во внутреннюю яремную вену и далее в правое предсердие. Кровь для оксигенации поступает через латеральный просвет канюли, возвращается — че­рез медиальный. Из правого предсердия смесь венозной и оксигенированной крови сбрасывается в большой круг кровообращения через функционирующие при тяже­лой легочной гипертензии пути фетального кровотока — овальное окно и артериаль­ный проток. Кровообращение в большом круге обеспечивается левым желудочком. Следовательно, его сократительная функция должна быть достаточной для преодо­ления системного сосудистого сопротивления, которое у новорожденных в критиче­ском состоянии обычно повышено. Для поддержании адекватного кровообращения при экстракорпоральной трансмембранной оксигенации посредством веновенозного шунта часто используют кардиотонические средства и введение одновременно с воз­вратом крови инфузионных сред, увеличивающих объем циркулирующей крови (изотонического раствора хлористого натрия, альбумина, плазмы). Использование вено-венозного шунта исключает перевязку правой общей сонной артерии, ее трав-матизацию вследствие введения и последующего извлечения канюли, снижает риск эмболии артерий большого круга кровообращения. Преимущества:

• Отсутствие необходимости инвазивных манипуляций на сонной артерии.
• Снижение риска эмболии.
• Поступление и возврат крови через одну и ту же канюлю. Недостатки:
• Недостаточная экстракорпоральная поддержка кровообращения.
• Более низкое Рао₂ крови, поступающей в большой круг кровообращений, вследствие смешения оксигенированной и венозной крови в правом пред­сердии.
• Заброс оксигенированной крови в просвет канюли, по которому оттекает венозная кровь.
• Невозможность надежного определения уровня насыщения кислородом смеси венозной и оксигенированной крови, делающая необходимым после­дующий контроль уровня оксигенации путем определения Рао₂ и рН.

Добавить комментарий