У ребенка с массой тела при рождении 1000 г, родившегося в 28 нед. беременности, развился респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран). Клиническая картина не позволяла исключить сепсис. Ребенку ввели сурфактант. Он находился на ИВЛ. С четвертых суток жизни антибактериальная терапия прекращена, так как посев крови дал отрицательный результат. С 5 по 18 сутки проводилось дыхание под постоянным положительным давлением. Энтеральное питание начато на 5-е сутки. Объем его увеличивали на 20 ккал/кг/сут и к 20-м суткам довели до «полного» (150 ккал/кг/сут). После этого у ребенка участились эпизоды апноэ
и брадикардии, которые сопровождались склонностью к гипотермии, застоем желудочного содержимого, появлением крови в кале, вздутием живота.
Какова должна быть тактика врача?
Описанная симптоматика соответствует стадии IB некротического энтероколита. Показана обзорная рентгенография брюшной полости, которая на этой стадии обычно выявляет вздутие кишечных петель. Кроме того, необходимы: 1) консультация детского хирурга; 2) прекращение энтерального питания; 3) декомпрессия желудка путем отсасывания через желудочный зонд; 4) антибактериальная терапия (до введения антибактериальных препаратов следует взять пробы для бактериологического исследования). Разумеется, ребенок должен получать парентеральное питание и находиться под пристальным наблюдением. Необходимо исключить заболевания, сходные по клинической картине с некротическим энтероколитом.
Через сутки после появления симптомов некротического энтероколита у ребенка, описанного в вопросе 150, отмечены постоянное вздутие живота, объемное образование в его правом нижнем квадранте, ослабление перистальтических шумов. (Рентгенологические находки — см. рис)
О чем следует думать и что предпринять?
Терапия оказалась неэффективной. Заболевание перешло в стадию II, о чем свидетельствуют нарастание вздутия живота, болезненность при его пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, ослабление перистальтических шумов. Такая клиническая картина обычно сопровождает нарастание вздутия кишечных петель, появление газа в их подслизистом и субсерозном слоях и развитие перитонита, т. е. свидетельствует об относительно далеко зашедшем некротическом энтероколите.
На рентгенограмме (рис.) видны резко расширенные кишечные петли и субмукозный и субсерозный пневматоз кишечной стенки. Лечение этой стадии некротического энтероколита ведется консервативно. Необходимы антибактериальная терапия продолжительностью не менее 7-10 дней, частый контроль кислотно-щелочного состояния и количества тромбоцитов. Рентгенограмма (рис) подтверждает прогрессирование заболевания. Появился газ в воротной вене (внутри печени). Это свидетельствует о нарастающей угрозе перфорации кишки. Необходимо продолжать консервативное лечение, восполнять объем циркулирующей крови коллоидными растворами, ввести бикарбонат натрия для коррекции метаболического ацидоза. Если прогрессирование некротического энтероколита удается остановить на этой стадии, бывает достаточно двухнедельной антибактериальной терапии.
Рентгенологическая картина некротического энтероколита в стадии IB на вторые сутки заболевания.
Тот же случай 8 ч спустя
Через сутки состояние ребенка (см. вопросы 150, 151) внезапно резко ухудшилось. Появилась болезненность живота при пальпации, гиперемия вокруг пупка, резкие сдвиги кислотно-щелочного состояния (рН 7,10, Pqq2 — 80 мм рт. ст., Pq — 32 мм рт. ст., нсоэ~ —12 мэкв/л, дефицит ос -нований —16), тромбоцитопения (22 ооо в 1 мкл). Обзорную рентгенограмму брюшной полости — см. рисунок О чем свидетельствуют приведен -ные данные? Как они влияют на тактику ведения?
О далеко зашедшем некротическом энтероколите, который сопровождается падением артериального давления, тяжелым респираторно-метаболическим ацидозом, тромбоцитопенией, анурией. Резкое снижение количества тромбоцитов связано в данной ситуации с их потреблением. Описанная выше картина, в частности нарастающее вздутие живота и гиперемия брюшной стенки, свидетельствует о развивающейся или уже наступившей перфорации кишки и перитоните. Обзор -ная рентгенограмма в положении на боку (рис. 9.8) выявляет резкое нарастание пневматоза кишечника и свободный газ в брюшной полости. Для стабилизации жизненно важных функций необходимо восполнение объема циркулирующей крови коллоидными растворами (свежезамороженной плазмой, альбумином) и клеточными компонентами крови (эритроцитарной и тромбоцитарной массой), внутривенное введение с постоянной скоростью дофамина и адреналина. Так как ИВЛ в данной клинической ситуации сопряжено с большими трудностям может потребоваться лапароцентез. Для устранения высокого внутрибрюпшого давления и спасения жизнеспособной части кишечника показана лапаротомия.
