Из опыта медицины на западе
Что такое «прерывный» судорожный приступ?
Приступ, возникший на фоне получаемой пациентом терапии, называют «прорывным» (^breakthrough*). Терапевтические дозы препаратов подбирают индивидуально, в зависимости от их оптимальной концентрации, необходимой для предотвращения приступов. На основании данных об имевшихся у пациента приступах и получаемой терапии может потребоваться коррекция дозировок.
Что важно помнить о впервые возникших приступах?
Следует обратить особое внимание на впервые возникший приступ, так как иногда он оказывается первым симптомом таких серьезных состояний, как опухоль мозга, внутричерепное кровоизлияние или передозировка лекарственного препарата. Экстренная терапия первого приступа та же, что и последующих.
Тем не менее пациенту с впервые возникшим приступом необходимо провести'компьютерную томографию (КТ), широкий спектр лабораторных анализов (включая исследование на наличие сепсиса), неврологический осмотр. После получения результатов КТ пациенту как в ОНП, так и после госпитализации? в отделение могут быть назначены люмбальная пункция (ЛП) и/или электроэнцефалография (ЭЭГ).
Какие объективные данные (помимо собственно наблюдения приступа) подтверждают наличие приступов?
В первую очередь обратите внимание на наличие у пациента сигнальных «ярлычков» (как правило, браслетов или кулонов), упаковок от лекарств (возможно, уже пустых), рецептов. Осмотрите рот пациента для выявления следов от укусов, полученных во время приступа. Проверьте признаки непроизвольных мочеиспускания или дефекации. Обычно после приступа пациент ничего не помнит и смущен. После генерализованного приступа развивается дефицит анионов, который быстро (обычно в первый час после приступа) компенсируется.
Что такое судорожные приступы при лихорадке («фебрильные судороги»)?
Это генерализованные тонико-клонические судороги, возникающие на фоне лихорадки не центрального генеза. Судороги при лихорадке обычно развиваются у детей (от б месяцев до 5 лет) при быстром подъеме температуры выше 39° С. Судороги при лихорадке, как правило, протекают в виде однократного кратковременного эпизода с непродолжительной послеприступной стадией. Помимо проверки основных показателей жизнедеятельности — ABC (проходимость дыхательных путей — Airway, дыхание — Breath, кровообращение — Circulation) — измеряют уровень глюкозы в крови и назначают жаропонижающие препараты.
Причина приступов при лихорадке неясна. Обычно приступы доброкачественные, но требуется долго успокаивать родителей ребенка. У детей после приступа фебриль-ных судорог повышен риск возникновения подобных приступов в будущем.
Существует ли надежный метод диагностики псевдоприступов (психогенных судорожных приступов)?
При псевдоприступах отсутствует послеприступная фаза, и пациенты часто помнят события во время приступа; потери сознания не происходит, и приступ не осложняется травмами. Характер движений часто атипичный; приступы возникают только в присутствии свидетелей. Ложный приступ от истинного достоверно можно отличить только по ЭЭГ. Для пациентов с псевдоприступами, поступающих в ОНП, обычно уже имеется разработанный ранее план лечения; согласуйте лечение с пациентом и его лечащим врачом.
Что вероятнее всего может вызвать приступ во время беременности?
Эклампсия. В рамках синдрома артериальной гипертонии при беременности выделяют преэклампсию и эклампсию. Для обоих состояний характерны артериальная гипертония, протеинурия и отеки. Прсэклампсия переходит в эклампсию, когда у пациента возникают судорожные приступы. Эклампсия обычно возникает в третьем триместре беременности и является опасным для жизни неотложным состоянием. Лечение — в/в введение сульфата магния; также может потребоваться экстренное родоразрешение. Преэклампсия и эклампсия могут возникнуть и после родов.
Все ли подвержены риску развития судорожных приступов?
Да. Мозг — чувствительный орган, и при определенных обстоятельствах судорожный приступ может развиться у любого человека. Например, у студента с черепно-мозговой травмой и эпизодом кратковременной потери сознания в анамнезе на фоне экзаменационного стресса и недосыпания может возникнуть однократный эпизод тонико-клонических судорог. Около 10% жителей США в течение жизни переносят хотя бы один судорожный приступ.
Что такое электростимуляция блуждающего нерва (VNS—vagal nerve stimulator)?
Метод VNS был утвержден Управлением США по надзору за пищевыми продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration — FDA) для применения у пациентов с некупируемой эпилепсией. VNS назначают взрослым и подросткам старше 12 лет при наличии частых судорожных приступов и отсутствии достаточного эффекта от нескольких видов медикаментозной терапии. Устройство, аналогичное водителю ритма, устанавливают на передней грудной стенке слева, а стимулирующий электрод оборачивают вокруг левого блуждающего нерва на шее. Ритмичность электростимуляции VNS задают чрескожно при помощи магнитного пульта. После имплантации устройства для настройки параметров электростимуляции может потребоваться несколько недель.
Точный механизм действия VNS неизвестен. Теоретически, VNS может напрямую запускать тормозные процессы в соответствующих участках коры и прерывать судорожную активность. Основное преимущество VNS в том, что она позволяет снизить дозировку принимаемых препаратов и уменьшить, таким образом, побочные эффекты противосудорожной терапии. К наиболее распространенным побочным эффектам VNS относят охриплость голоса, боль в горле, одышку, кашель, ощущение покалывания в коже при работе стимулятора.
