При длительных или часто возникающих эпизодах аритмии может потребоваться назначение постоянной поддерживающей терапии. Могут быть использованы следующие лекарственные средства:
- Дигоксин. Препарат особенно эффективен у больных с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), а также при систолическом АД в покое ниже 110 мм рт. ст., когда р-блокаторы, верапамил и дилтиазем могут приводить к развитию гипотензии и брадикардии. Препарат недорогой и применяется в виде одной таблетки в день.
- в-блокаторы. Выбирайте препарат, который принимается один раз в день (например, пролонгированные формы метопролола еукцината - Тор-rol XL 50 мг). При возникновении АВУРТ на фоне такой терапии назначается верапамил в дозе 80-120 мг peros, что приводит к купированию аритмии втечщие 1 ч и предотвращает обращение за медицинской помощью.
- Прием дигоксина и р-блокатора один раз в день может быть эффективным у пациентов, резистентных к каждому из этих препаратов б отдельности.
- Верапамил назначается в дозе 80-120 мг три раза в день, Изоптин SR-120-180 мг в день и дилтиазем (Cardizem CD) — 180-240 мг в день эффективны менее чем у 50% больных. Схемы дорогостоящие, а комплаентность низкая.
- Флекаинид (200-400 мг в день) в исследовании снижал риск повторных эпизодов тахикардии почти у 80% пациентов по сравнению с 15% пациентов, получавших плацебо. В объединенных исследованиях было показано, что флекаинид эффективен примерно у 77% больных с АВУРТ и у 66% больных АВРТ.
- Амиодарон в низких дозах можно использовать в рефрактерных случаях перед тем, как применить абляцию добавочного; проводящего пути.
- Таблетки по требованию — профилактическое лечение не применяется.
При возникновении аритмии пациент принимает:
- 80-120 мг верапамила или (3-блокатор, например метопролола тар-трат (быстрого действия) или 5 мг бисопролола внутрь.
- Флекаинид.
либо
- Комбинация дилтиазема и пропранолола, которая купирует приступ СВТ в течение 2 ч у 80% больных /9/.
Эти схемы безопасны и эффективны у больных без органической патологии сердца. При сохранении АВУРТ,- резистентной к лекарственной терапии, необходимо рассматривать вопрос о проведений катетерной абляции.
Мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия) Эта аритмия возникает вследствие усиления деполяризации в предсерд-ных эктопических очагах. Характеризуется различной морфологией зубцов Р и разными интервалами Р-Р и P-R. Скорость сокращения предсердий обычно составляет 100-130 в 1 мин, желудочковый ритм неправильный. Диагноз ставится на основании обнаружения трех и более различных зубцов Р в одном отведении. Такая аритмия обычно возникает при острых инфекционных процессах, ХОБЛ, электролитном и кислотно-основном дисбалансе, применении теофиллина, pj -стимуляторов и в редких случаях при интоксикации сердечными гликозидами. Применение сердечных гликозидов обычно неэффективно, и значение приобретает лечение основного заболевания. Если скорость желудочковых сокращений слишком велика, назначают верапамил внутрь. Эффективной альтернативой при наличии противопоказаний к вера-памилу является сульфат магния. Аденозин не эффективен.
Пароксизмальная предсердная тахикардия (ППТ) с блокадой
Приступы обычно возникают на фоне тяжелой сердечной или легочной патологии. ППТ часто возникает при интоксикации сердечными гликозидами. Скорость сокращений предсердий обычно достигает 180-220 в 1 мин, АВ-проведение составляет 2:1. Ритм, как правило, неправильный. Диагноз легко пропустить, поскольку скорость желудочковых сокращений порядка 90-120 в 1 мин может не вызывать беспокойства, а зубцы Р часто накладываются на предыдущий зубец Т.
При скорости сокращения желудочков 90-120 в 1 мин и нормальном уровне калия сыворотки крови достаточно отмены дигоксина и диуретиков, никакой специфической терапии не требуется. При концентрации калия < 3,5 ммоль/л и отсутствии АВ-блокады высокой степени в центральную вену вводится 40 ммоль калия хлорида в 500 мл 5% глюкозы в течение 4 ч. При уровне калия < 2,5 ммоль/л калия хлорид лучше разводить на физиологическом растворе для быстрого увеличения сывороточной концентрации.
Другие средства терапии описаны в разделе об интоксикации сердечными гликозидами.
