Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Это утверждение было напечатано на обложке журнала Lancet от 29 октября 2005 г. Удивительно, что этот уважаемый журнал напечатал такое ложное утверждение.

  • Цитата была основана на мета-анализе Lindholm с соавт., которые за­ключили, что (b-блокаторы не должны оставаться препаратами выбора при лечении гипертонической болезни и не должны служить препа­ратами сравнения в планируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) /1/. К сожалению, многие эксперты в этой об­ласти подтвердили заключения этого ошибочного мета-анализа.

(b-блокаторы применялись в течение более 35 лет для лечения артери­альной гипертензии. Споры об их постоянном применении всегда играли и играют большую роль, особенно ввиду того, что на Земле более чем одному миллиарду жителей требуется терапия по поводу артериальной гипертензии. При этом существует всего четыре класса антигипертензивных препаратов: (3-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (АТ). Два других класса препаратов (а-блокаторы — доксазозин, а также пре­параты центрального действия — метилдопа, клонидин) утратили свое зна­чение при лечении артериальной гипертензии (см. обсуждение а-блокаторов в главе 8). Метилдопа продолжает использоваться при артериальной гипер­тензии, главным образом у беременных.

  • Во всех 14 исследованиях, проанализированных Lindholm с коллегами, применялся (b-блокатор атенолол; в четырех исследованиях использовались комбинации атенолола, метопролола и пиндолола (табл. 9.1).

Во многих странах зарегистрировано повышение числа больных сахар­ным диабетом 2-го типа. Хорошо известно, что риск развития сердечно-сосу­дистых осложнений у больных с сахарным диабетом такой же, как у больных с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Нали­чие сахарного диабета увеличивает риск развития ишемической болезни сер­дца (ИБС) в два раза у мужчин и в четыре раза у женщин /33, 34/. В связи с этим следует соблюдать осторожность при назначении препаратов, увели­чивающих риск развития сахарного диабета 2-го типа /35/. Недавно в список таких препаратов попали (3-блокаторы и диуретики. Общепринятым стало су­ждение о том, что терапия (3-блокаторами и диуретиками вызывает небольшое увеличение риска развития сахарного диабета 2-го типа. Клиницисты должны знать, действительно ли это увеличение существует или присутствуют другие объяснения небольшому увеличению концентрации глюкозы натощак, наблю­давшемуся у некоторых больных при длительном лечении этими препаратами.

Другие объяснения следующие:

  • Неправильная постановка диагноза сахарного диабета 2-го типа. Фактически во всех клинических исследованиях (рандомизиро­ванных и нерандомизированных) сахарный диабет определялся как повышение уровня глюкозы выше 126 мг/дл (7 ммоль/л). Этот кри­терий использовался и в исследовании ALLHAT, самом крупном РКИ. Я должен подчеркнуть, что показатель глюкозы крови нато­щак 7-7,9 ммоль/л у больных, получающих (3-блокатор и/или диу­ретик, даже подтвержденный при повторном исследовании, должен интерпретироваться как нарушение толерантности к глюкозе, но не как диагноз сахарного диабета. Руководства должны быть пересмо­трены теми врачами, которые хорошо разбираются в патофизиоло­гии сахарного диабета.
  • Легкое обратимое нарушение толерантности к глюкозе необяза­тельно является сахарным диабетом. Когда терапия диуретиком

 У больных с артериальной гипертензией, получавших лечение |3-блокаторами, риск развития сахарного диабета был на 28% выше (HR = 1,28; 95%, 1,04-1,57) /42/. Лица с уровнем сахара выше 126 мг/дл необязательно имеют сахарный диабет 2-го типа.

  • В исследовании LIFE /43/ атенолол сравнивался с лозартаном. В анализе post hoc утверждалось, что через 5 лет на 15% увеличилось количе­ство больных с сахарным диабетом.
  • Однако не был установлен абсолютный прирост уровня глюкозы. Большое число больных в группе (3-блокаторов получали также диу­ретики, а частота применения диуретиков в каждой группе не указана.
  • В большинстве исследований, включая LIFE, анализ post hoc пред­полагал, что повышенный риск развития сахарного диабета ограни­чивался лицами с исходно повышенным уровнем глюкозы и семей­ной предрасположенностью к сахарному диабету /44/.
  • В исследовании VALUE новые случаи сахарного диабета на 25% чаще возникали у больных, получавших амлодипин, чем у получавших вал- сартан (13,1 против 16,4%; р < 0,000 01) /45/.
  • В крупном РКИ STOP-2 было обследовано 6614 больных в возрасте 70-84 лет, получавших либо (3-блокатор (различные препараты), либо гипо- тиазид, либо другой новый препарат (эналаприл или лизиноприл, фелодипин или исрадипин) /7/. Через 5 лет наблюдения отличия в отношении развития осложнений и сердечно-сосудистой смертности отсутствовали.
  •  Роста развития сахарного диабета при приеме (3-блокаторов, диуре­тиков и их комбинаций не отмечалось.
  • В исследовании САРР /46/ обследовалось 10 985 больных (в среднем наблюдение продолжалось в течение 6,1 года). Оценивался эффект каптоприла в сравнении с диуретиками и (b-блокаторами (атенолол или метопролол).
  • Отсутствовала разница в показателях общей смертности и частоте развития ИМ с летальным и нелетальным исходом.
  • Однако инсульты, как с летальным, так и с нелетальным исходом, чаще возникали у больных, получавших каптоприл (189), чем у боль­ных, получавших диуретики и (3-блокаторы (148) (р = 0,044) /46/.
  • Противоположные результаты отмечались в исследовании LIFE /42/. Очень важно отметить, что относительное соотношение боль­ных, получавших терапию диуретиками и (3-блокаторами, приведе­но не было.
  • Лечение карведилолом сопровождалось увеличением уровня обще­го холестерина; использование метопролола увеличивало уровень триглицеридов (13%; р < 0,001), в то время как карведилол тако­го влияния не оказывал. В группе метопролола отмечалась значи­тельная прибавка больных в весе: 1,2 кг [0,2 кг] для метопролола, р < 0,001, против 0,2 кг [0,2 кг] для карведилола; р = 0,36.

Заключение

Из приведенного выше обсуждения можно сделать следующие выводы:

  •  У лиц, не находящихся в состоянии преддиабета, (b-блокаторы и/или диуретики не вызывают истинного сахарного диабета.
  • У больных с сахарным диабетом в семейном анамнезе или с погра­ничным уровнем глюкозы (6,5-7 ммоль/л) до начала терапии ди­уретиками и (b-блокаторами эти препараты не вызовут развития са­харного диабета, но впоследствии диабетический статус разовьется несколько раньше, чем при использовании ингибиторов АПФ/блокаторов АТ или антагонистов кальция. То, что лечение сахарного диабета в этих случаях может потребоваться раньше, — скорее обна­деживающий, чем тревожный сценарий. Неверно считать, что ком­бинация диуретика с (b-блокатором вызывает диабет. Более того, комбинированная терапия может быть продолжена, как указывают исследования ALLHAT /39, 40/ и UKPDS /40/, иногда критикуе­мые из-за небольшого числа обследованных больных.

У больных, не находящихся в состоянии преддиабета и с нормальным уровнем глюкозы, длительная терапия либо (b-блокатором, либо диуретиком, либо их комбинацией может привести к небольшому подъему уровня глюкозы, что следует интерпретировать как:

Доброкачественное обратимое нарушение толерантности к глюкозе, которое нельзя классифицировать как сахарный диабет. Фактиче­ски у всех таких больных наблюдаемый небольшой подъем уровня глюкозы исчезает при прекращении терапии.

  • Отличий в значениях ОР для дигидропиридинов в сравнении с дил- тиаземом и верапамилом не получено /55, 56/.
  • Наиболее важно подчеркнуть, что для амлодипина и хлорталидо- на вторичные исходы были аналогичными, но через 6 лет уровень СН для амлодипина был выше (10,2% против 7,7%; RR = 1,38; 95%, 1,25-1,52).
  • В группе амлодипина риск развития СН был на 32% выше (р < 0,001) с абсолютной разницей за 6 лет 2,5%, а число госпита­лизаций по поводу ИМ, закончившихся летальным исходом, выше на 35% (р < 0,001). Более высокий уровень СН наблюдался у пожи­лых пациентов негроидной расы. Увеличение риска развития СН для ингибитора АПФ и лизиноприла составило 19% (р < 0,001).

Сомнений относительно эффективности снижения антагонистами кальция артериального давления не возникает. Однако они значительно увеличивают риск развития СН, особенно у пожилых больных и пациентов негроидной расы, по сравнению с диуретиками и p-блокаторами, что требует соблюдения мер предосторожности.

В исследовании ALLHAT отек Квинке наблюдался у 8 из 15 255 (0,1%), 3 из 9048 (< 0.1%) и 38 из 9054 (0,4%) больных из групп хлорталидона, амлоди­пина и лизиноприла соответственно /39/. Значительная разница выявлялась при сравнении препаратов лизиноприла и хлорталидона: у чернокожих паци­ентов (2 из 5369 [< 0,1%] для хлорталидона, 23 из 3210 [0,7%] для лизиноприла;

В < 0,001) и у европеоидов и монголоидов (6 из 9886 [0,1%] для хлорталидона и 15 из 5844 для лизиноприла [0,3%]; р В 0,002). '

  • Единственная смерть от отека Квинке зарегистрирована в группе лизиноприла.
  • Прием ингибиторов АПФ здоровыми лицами не должен вызывать смерть, а пациенты с легкими формами гипертонической болезни пра­ктически являются здоровыми и не имеют патологических симптомов.
  • Большинству больных с отеком Квинке в результате применения ингибиторов АПФ требуется лечение в условиях реанимационного отделения.
  • Отек Квинке чаще возникает у чернокожих больных, поэтому при назначении таким пациентам ингибиторов АПФ требуется соблю­дать осторожность. Предпочтительнее применять блокатор АТ.

 

  • b-блокирующий эффект проявляется в виде купирования та­хикардии, вызванной физической нагрузкой или применением изопротеренола. Терапевтический ответ на применение (З-бло- каторов не коррелирует в линейном виде с дозой препарата или его плазменной концентрацией. Различия в степени абсорбции и вариации метаболизма в печени приводят к непредсказуемости уровня препарата в плазме, при этом одинаковая концентрация в плазме может давать различный кардиальный эффект у боль­ных в зависимости от индивидуального тонуса симпатической нервной системы и блуждающего нерва, а также количества b-рецепторов.
  • Доза b-блокатора титруется для достижения контроля над стено­кардией, гипертензией или аритмией. Доза обычно подбирается до достижения частоты сердечных сокращений 50-60 в 1 мин в покое и < 110 в 1 мин при физической нагрузке. Дозировка пропранолола значительно варьирует (120-480 мг в день) ввиду его выраженного, но вариабельного метаболизма в печени. Отмечаются 20-кратные вариации плазменной концентрации препарата, принятого в одной и той же дозе. Рекомендованная кардиопротективная доза может отличаться от дозы, необходимой для достижения контроля над стенокардией или гипертензией. Эффективная кардиопротектив­ная доза (т. е. доза, предотвращающая смертность у больных после ИМ) для тимолола равна 10-20 мг в день /16/, а для пропраноло­ла - в пределах 160-240 мг в день. По возможности доза b-блокато­ра должна находиться в пределах кардиопротективной дозы /17/.
  • Увеличение дозы выше кардиопротективной (например, для тимо­лола более 30 мг, а для пропранолола - более 240 мг в день) для лучшего контроля над стенокардией, гипертензией или аритмией может приводить к неблагоприятным последствиям в виде усиле­ния побочных эффектов, особенно одышки, СН и утомляемости.
  • На основе изучения литературы можно выявить, что слишком большая доза b-блокаторов может являться не только не протек- тивной, но и опасной, что подтверждается в опытах на животных /18/. У некоторых больных следует удовлетвориться 75% контр­олем над симптомами и, при необходимости, добавить еще один препарат. Больной не боится боли за грудиной или высокого арте­риального давления — больной боится смерти. b-блокаторы пре­дотвращают смертность от кардиологических причин, но только в определенных дозах. Кроме того, не все b-блокаторы одинаковые; даже мелкие различия могут иметь значение. В РКИ было пока­зано, что только бисопролол, карведилол, метопролол, пропрано­лол и тимолол способны увеличивать продолжительность жизни (см. табл. 1.2).
  • Разным больным могут потребоваться разные концентрации препаратов для достижения b-блокады ввиду различного тонуса
  • Заболевания периферических сосудов (ЗПС). Если р-блокатор необходим больному с ЗПС, некоторые клинические испытания указывают, что безопаснее использовать кардиоселективные препараты 4 атенолол или метопролол; также могут играть роль такие препараты, как карведилол или буциндолол, вызывающие вазодилатацию. Анализ 11 рандомизированных исследований p-блокаторов у больных с ЗПС показал отсутствие утяжеле­ния симптомов перемежающейся хромоты. Больные с ЗПС имеют высокий риск развития осложнений ИБС, и им рекомендованы p-блокаторы. В Вели­кобритании экспертами Группы по проспективному изучению сахарного ди­абета (UKPDS) показано, что атенолол не ухудшает течение ЗПС, тогда как каптоприл на 48% увеличивает частоту ампутаций /19/.
  • Гипогликемия стимулирует увеличение высвобождения катехолами­нов, что повышает содержание глюкозы в крови. Прием неселективных b-блокаторов может затруднить борьбу с гипогликемией. Частота гипогликемии выше у больных инсулинозависимым сахарным диабетом, получающих лечение b-блокаторами, причем как селективные, так и неселективные препараты изменяют симптомы гипогликемии (за исключением потливости). Гликолиз и липолиз в скелетных мышцах опосредуется главным образом b2-рецепторами. Гипогли­кемия, индуцированная физической нагрузкой, чаще возникает при примене­нии неселективных p-блокаторов. Однако доказательства в поддержку большей пользы селективных b-блокаторов у бегунов отсутствуют /20/. Секреция инсу­лина является, возможно, р2-опосредованной. Секреция инсулина, стимулиро­ванная глюкозосульфонилмочевиной, ингибируется b-блокаторами. b-блокаторы способны увеличивать сахар крови на 1,0-1,5 ммоль/л, но такое снижение толерантности к глюкозе не является диабетом 2-го типа.

Заслуживают рассмотрения следующие аспекты:

  • Стимуляция b2-рецеторов катехоламинами вызывает преходящую гипокалиемию. Так, кардиоселективные препараты, не действу­ющие на р2-рецепторы, не в состоянии поддерживать постоянный уровень калия крови в ответ на увеличение концентрации адрена­лина и норадреналина во время острого ИМ /21/.
  • Некардиоселективные препараты являются более предпочтитель­ными, чем селективные, для профилактики колебаний концентрации калия крови во время стресса и, возможно, острого ИМ.
  • Неселективные b-блокаторы обладают более выраженными кар- диопротективными свойствами: в контролируемых РКИ было показано, что карведилол, пропранолол и тимолол снижают уровень общей смертности и смертность от кардиологических причин.
  • Поэтому у больных с острым ИМ и постинфарктной СН карведилол должен заменить широко используемый метопролол.

Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА)

ВСА означает частичную агонистическую активность, первичными аго­нистами являются адреналин и изопротеренол. К b-блокаторам, проявляю­щим также свойства агонистов (т.е. как стимулирующие, так и блокирующие b-рецепторы), относятся пиндолол, алпренолол, ацебутолол, целипролол, картеолол, окспренолол и практолол. Последний препарат исключен из ме­дицинской практики вследствие того, что он вызывает глазослизистокожный синдром. b-блокаторы с ВСА немного реже вызывают брадикардию по срав­нению с препаратов без ВСА. На практике это является минимальным пре­имуществом при выборе b-блокатора. Частота сердечных сокращений при этом в покое может только слегка снижаться или оставаться неизменной; у больных стенокардией низкая частота сердечных сокращений ведет к более редкому возникновению болей при физической активности.

ДП в покое значительно не снижается. Поэтому потребление мио­кардом кислорода в покое обычно не снижается при использовании b-бло­каторов с ВСА. Следовательно, они не имеют преимуществ при стенокар­дии в покое или при небольших физических нагрузках; в особенности они не несут положительного кардиопротективного эффекта. ВСА (3-блокаторов вызывает побочные эффекты со стороны порога фибрилляции желудочков (ФЖ) /22/. Ацебутолол со слабой ВСА, однако, показал снижение частоты смертности от кардиологических причин. Поскольку они ограничивают уровень тахикардии при физических нагрузках, эти препараты играют ми­нимальную роль в лечении больных с относительно низкой частотой сер­дечных сокращений в покое (50-60 в 1 мин) и больных, для которых бради­кардия может быть неприемлемой. Даже в этой подгруппе важно исключать больных с синдромом слабости синусового узла, поскольку в этом случае противопоказаны все b-блокаторы. При использовании препаратов с ВСА секреция ренина может оставаться неизменной или даже повышаться. Мо­жет увеличиваться задержка натрия и воды, что вызывает появление отеков.

Это благоприятное свойство b-блокаторов у постинфарктных больных было еще раз подтверждено в исследовании ВНАТ (Beta- Blocker Heart attack Trial) /31/. В этом рандомизированном клини­ческом исследовании 16 400 постинфарктных больных было разде­лено на две группы: принимающих пропранолол и принимающих плацебо. Спустя 2 года было выявлено снижение уровня смертно­сти на 26% в группе больных, получающих пропранолол /31/.

В нескольких клинических исследованиях было установлено сниже­ние уровня фатальных аритмий и увеличение порога ФЖ, а также улучшение течения постоянных доброкачественных форм желудоч­ковых и наджелудочковых аритмий.

  • Снижение частоты и силы сокращений миокарда приводит к сни­жению потребности миокарда в кислороде и также уменьшает ско­рость роста давления в аорте, что важно для профилактики и лече­ния расслоений аорты. b-блокада эффективно замедляет скорость расширения аорты и снижает риск развития аортальных осложне­ний у больных синдромом Марфана /32/.
  • Снижение сердечного выброса уменьшает гидравлическое давление на стенку артерий, что является чрезвычайно важным на участке об­разования атером. С помощью этого механизма действия снижается частота разрыва бляшек и, таким образом, обеспечивается защита пациента от тромбоза коронарных артерий и инфаркта /31/.
  • b-блокаторы способны предотвращать раннюю утреннюю агрега­цию тромбоцитов, вызванную выбросом катехоламинов, и могут снижать вероятность развития острого ИМ в утренние часы /33/.
  • Вариабельность низкой частоты сердечных сокращений является предиктором смертности у постинфарктных больных /34, 35/. Ме­топролол и атенолол благоприятно влияют на этот показатель /36/.

Благоприятным эффектом в отношении частоты внезапной смерти обладают только те b-блокаторы, которые снижают частоту сердечных со­кращений /37, 38/. b-блокаторы с выраженной ВСА (например, пиндолол), не вызывающие брадикардию в покое, не снижают частоту внезапной смерти и уровень общей смертности. Ацебутолол с небольшой ВСА, однако, снижает уровень общей смертности на 48% и смертности от кардиологических причин на 58% у постинфарктных больных /39/.

Выбор препарата для начальной терапии у больных без сопутствующей патологии должен основываться:

  •  на возрасте — моложе или старше 60 лет;
  •  этнической принадлежности /57/ — негроидная или европеоидная раса.

Четко установлено, что более 60% больным с артериальной гипертен­зией для достижения целевого АД требуется назначение более одного пре­парата. Однако и монотерапия заслуживает внимания, поскольку если при гипертонической болезни I—II стадии врач учитывает возраст и этническую принадлежность, то с помощью монотерапии удается достигнуть целевого ар­териального давления (АД) приблизительно у 50% больных.

Объединенный национальный комитет США по борьбе с артериальной гипертензией (JNC VII) дает следующие рекомендации по стартовой тера­пии у больных без сопутствующих заболеваний:

  • Тиазидные диуретики в виде монотерапии.
  • Ингибитор АПФ или блокатор АТ, b-блокатор или их комбинация
  • Для большинства больных логично терапию начинать с диуретика, что обосновано на основании множества РКИ, включая показатель­ное ALLHAT.
  • У больных с сахарным диабетом дополнительное ренопротективное действие этих препаратов, не связанное со снижением артериально­го давления, остается недоказанным. Нет уверенности относитель­но большей ренопротективности при недиабетическом поражении почек /64/.

Британские руководства учитывают возраст больных (старше или мо­ложе 55 лет) /35/. Это позволяет сделать обоснованное назначение с учетом рениновой гипотезы. Однако их рекомендации об использовании антагони­стов кальция у пожилых больных должны быть пересмотрены, потому что эти препараты увеличивают риск СН, особенно у негроидов.

Ниже приводятся советы по выбору препаратов на основании возраста и этнической принадлежности больного:

Европеоиды и монголоиды моложе 60 лет
  • В показательном рандомизированном исследовании с параллель­ными группами, проведенном Materson с соавт. с участием 1292 пациентов, сравнивались группы молодых пациентов негроидной и европеоидной расы и такие же группы среди пожилых больных, получавших терапию диуретиками, (3-блокаторами, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция. Исследование показало, что у мо­лодых европеоидов (3-блокаторы и ингибиторы АПФ дают эквива­лентный гипотензивный эффект и имеют преимущества перед диу­ретиками и антагонистами кальция /59/ (см. рис. 8.2).
  • Deary с соавт. провели двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение пяти антигипертензивных препаратов (амлодипин, док- сазозин, лизиноприл, бисопролол и бендрофлуазид) и плацебо у 34 больных, не относящихся к негроидной расе, с артериальной гипертензией и показали, что наименее эффективным препаратом был бендрофлуазид (р = 0,0016), а наиболее — (b-блокатор бисопро­лол (р = 0,004) /60/.
  • Dickerson с соавт. провели изучение действия сочетаний четырех ос­новных классов антигипертензивных препаратов при их систематиче­ском чередовании у 40 нелеченых больных европеоидной расы с ар­териальной гипертензией в возрасте младше 55 лет с целью оценки ответа на монотерапию /61/; 36 больных прошли все четыре цикла. Был достигнут успех монотерапии (р = 0,0001). У половины боль­ных АД при наиболее удачной терапии составляло =г 135/85 мм рт. ст.

Ответ на комбинацию с ингибитором АПФ или (b-блокатором наблю­дался в среднем на 50% чаще, чем на комбинацию антагонист каль­ция/диуретик (табл. 9.3).

  • Результаты обоих исследованиях согласуются с выводами Materson с соавт. о том, что у молодых европеоидов с мягкой артериальной ги­пертензией (3-блокаторы и ингибиторы АПФ одинаково эффективны в качестве монотерапии приблизительно у 45% пациентов.

На основании результатов этих исследований стартовая терапия у ев­ропеоидов и монголоидов моложе 60 лет должна включать либо подходящий (b-блокатор (карведилол, бисопролол, пролонгированные формы метопролола сукцината), либо ингибитор АПФ или блокатор АТ.

В обоих анализах в качестве b-блокатора был представлен атенолол. Поэтому необходимо оставить мысль о том, что диуретики пред­отвращают развитие сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых больных с артериальной гипертензией, а (b-блокаторы — нет. Назна­чение комбинации малых доз диуретика и (b-блокатора может по­служить причиной отсутствия успеха в достижении целевого АД

Сравнение будет проводиться между (3-блокаторами, антагонистами кальция, блокаторами АТ, ингибиторами АПФ и антагонистами альдостероновых рецепторов /70/.

  • Обнадеживает, что ученые NHLBI соглашаются с тем, что значи­тельная разница в исходах может быть вызвана применением раз­личных типов (b-блокаторов и режимом дозирования. Будет учтено, отсутствием у профессорско-преподавательского состава и администраторов клиник понимания того, что эта важнейшая область медицины не может быть изучена интуитивно, как, предпо­ложим, 20 лет назад, а требует вдумчивого формального обучения.
  • Примечательно, что такая уважаемая организация, как Объединен­ный национальный комитет по профилактике, диагностике и ле­чению гипертонии (JNC), советовала не использовать (b-блокаторы у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом или дислипидемией /2/. По-видимому, эти взгляды схо­жи с мнением большинства терапевтов и семейных врачей.
  • В течение многих лет (1989-2002) JNC рекомендовал врачам ис­пользовать а-блокаторы для лечения гипертонии у больных с дислипидемией, поскольку эти препараты не вызывают неблаго­приятных изменений уровня липидов /2/. Только в 2002 г., после того как было показано, что а-блокатор доксазозин значительно увеличивает вероятность развития СН у получающих терапию больных, JNC отказался от этой рекомендации. Во втором издании настоящей книги (1988) уже имелось предупреждение о необходи­мости осторожного использования а-блокаторов.

Статьи, учебники, руководства Всемирной организации здравоохране­ния (ВОЗ) и JNC, терапевты рекомендуют при дислипидемии препараты, не относящиеся к b-блокаторам, но при этом (3-блокаторы не противопоказаны при дислипидемии.

Опасения, что (3-блокаторы неблагоприятно влияют на уровень липидов, являются необоснованными. Они не изменяют уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), могут вызывать небольшой рост уровня триглицеридов и менее чем у 10% больных способны приводить к 1-6% снижению содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) /3/. Влияние на уровень ХС-ЛПВП имеет минимальные клинические проявления, поскольку этот эффект совершенно незначителен, если вообще имеет место /4/. Эти не­большие изменения уровня липидов вряд ли имеют какую-то клиническую важ­ность и не должны затмевать увеличение продолжительности жизни и другие терапевтические преимущества, получаемые с помощью [3-блокаторов (рис. 1.1).

Со времен их открытия Джеймсом Блэком в Imperial Chemical Industries в Великобритании /5/ и начала применения первого представителя — про­пранолола — для лечения гипертонической болезни в 1964 г. Цричардом и Джиллемом /3/ стало доступно более 12 b-блокаторов.

Бета-блокаторы: рандомизированные контролируемые клинические исследования показывают значительное снижение смертности

Испытание

Препарат

Смертность

Снижение риска

Плацебо

Препарат

%

 

APSI (39)

Ацебутолол

34/309

11,0%

17/298

5,7%

48

0,019

ВНАТ (31)

Пропранолол

188/1921

9,8%

138/1916

7,2%

26,5

<0,01

Norwegian Postin­farction Study (16)

Тимолол

152/939

16,2%

98/945

10,4%

35,8

< 0,001

Salathia

Метопролол

43/364

11,8%

27/391

6,9%

41,5

<0,05

Hjalmarson et al. (69)

COPERNICUS

CAPRICORN

CIBIS-II

MERIT-HF

Метопролол после ИМ

62/679

8,9%

40/698

5,7%

36,0

<0,03

 

настойчиво рекомендует использовать в таких случаях (3-блокаторы, за исклю­чением больных диабетом, склонных к гипогликемии. Эта рекомендация со­ответствует мнению большинства кардиологов и отличается от позиции JNC. Больные диабетом должны получать кардиоселективный (3-блокатор /4/ или ингибитор АПФ.

Эта глава предоставляет информацию:

  • о предпосылках проведения и результатах РКИ, доказывающих те­рапевтический эффект (b-блокаторов при многих кардиологических патологиях (табл. 1.1-1.3);
  • о корректных показаниях к их применению, подтвержденных фак­тически всеми кардиологами.

Широкий спектр кардиологических показаний позволяет считать (b-блокаторы краеугольным камнем лекарственной терапии в карди­ологии. Внедрение класса (3-блокаторов — один из пяти самых больших про­рывов в фармакотерапии за все время ее существования /4/. Фактически все кардиологи в настоящее время соглашаются с изложенными здесь взглядами на терапевтический потенциал (b-блокаторов конкурентными ингибиторами, и их действие зависит от отношения концен­трации b-блокатора к концентрации катехоламинов в участках (3-адреноре- цепторов.

I Блокада ^-рецепторов в сердце приводит к снижению частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и скорости со­кращения сердечной мышцы. При этом снижается произведение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления (т.е. двойное произведение, ДП) как в покое, так и при физической нагрузке, что отражается в виде снижения потребно­сти миокарда в кислороде (является важным эффектом для лече­ния стенокардии).

  • Главным антиаритмическим эффектом (b-блокаторов in vitro явля­ется депрессия 4-й фазы диастолической деполяризации. (b-блока­торы эффективны при аритмиях отмены, вызванных повышением уровня катехоламинов. Они снижают поток импульсов через атрио­вентрикулярный (АВ) узел, уменьшают скорость проведения. Часто (3-блокаторами купируется пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ), вызванная механизмом re-entry в АВ-узле, также они снижают частоту сокращения желудочков при трепета­нии и фибрилляции предсердий. Действие (b-блокаторов на желу­дочковые аритмии вариабельно. Они могут купироваться благодаря увеличению симпатической активности, что часто наблюдается при ишемии миокарда.
  • (3-блокаторы снижают активность ренин-ангиотензиновой системы путем уменьшения высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток. (b-блокада увеличивает также содержание натрийуретического пептида в предсердиях и головном мозге (см. следующий раз­дел, и рекомендуемую литературу).
  • (3-блокаторы влияют на симпатическую активность вазоконстрикторных нервов; это действие частично отвечает за их антигипертензивный эффект. Сердечный выброс обычно снижается и остается немного ниже нормы при назначении препаратов без внутренней симпатомиметической активности (ВСА). Общее периферическое сопротивление быстро возрастает, но снижается приблизительно до нормы при длительном назначении /14/.

Другие клинически значимые механизмы действия (b-блокаторы:

  • Снижают уровень эндотелина-1 в плазме, что было продемонстри­ровано на примере карведилола /11/, и ингибируют обусловленный катехоламинами некроз клеток сердца (апоптоз) /12/.
  • Стимулируют эндотелиальный аргинин/нитроксидный путь, что было продемонстрировано на примере (3-блокатора с вазоди- латирующими свойствами небиволола /13/ (см. последний раздел «Какой бета-блокатор наиболее подходит вашему больному?»).
  • Увеличивают содержание натрийуретического пептида в предсер­диях и головном мозге, активируют pj-рецепторы в сердце и инги­бируют стимулирующие анти-^-рецепторные аутоантитела.

Влияние |3-блокаторов на кальциевую активность

Медленные каналы представляют собой один из двух механизмов, с по­мощью которых обеспечивается вход кальция в кардиомиоцит. Существуют как минимум два типа каналов, а именно:

  • Потенциалзависимые каналы, блокируемые антагонистами каль­ция (см. главу 8).
  • Управляемые рецепторами каналы, блокируемые блокаторами b-рецепторов, которые снижают содержание кальция в кардио- миоците. Отрицательный инотропный эффект (b-блокаторов, воз­можно, основан на этом свойстве.

Снижение b-блокаторами частоты сердечных сокращений удлиняет вре­мя диастолического наполнения и поэтому улучшает коронарную перфузию.

  1. Часто утверждается, что (3-блокаторы могут снижать коронарный кровоток, но этот эффект является вторичным по отношению к снижению работы миокарда; на практике это не представляет опасности. Снижения кро­вотока не происходит при наличии ишемии, и поэтому это не играет роли при окклюзионной коронарной патологии. Если организму нужно меньше кислорода, ему нужен меньший кровоток; этот факт часто ложно интерпре­тируется. ДП в покое и при максимальных физических нагрузках снижается при приеме (3-блокаторов, но не при приеме антагонистов кальция или пер- оральных нитратов.
  1. Доказано, что и b-блокаторы; и антагонисты кальция являются бо­лее эффективными, чем нитраты, при использовании в качестве монотерапии стенокардии.
  2. У животных при использовании (3-блокаторов улучшается кровоток в субэндокардиальных участках ишемизированного миокарда дистальнее ор­ганической обструкции, а при применении антагонистов кальция он может ухудшаться /40/. b-блокаторы отклоняют кровоток от эпикарда в сторону ишемизированного субэндокарда с помощью активации ауторегуляторных механизмов. Антагонисты кальция могут иметь обратный эффект и вызывать ухудшение состояния больных с критической степенью стеноза коронарных артерий /41/. К сожалению, антагонисты кальция при использовании без b-блокаторов у больных с нестабильной стенокардией могут усиливать загру- динные боли и повышать частоту инфарктов. У больных с нестабильной сте­нокардией они, кроме того, увеличивают уровень смертности. Пероральные нитраты оказывают действие, схожее с антагонистами кальция.
  3. b-блокаторы способны предотвратить ФЖ у животных и человека /42-44/, тогда как антагонисты кальция не изменяют значительно порог ФЖ.
  4. В двухлетнем клиническом исследовании было показано, что (3-блока­торы предотвращают риск кардиальной смерти у больных после ИМ /16,31, 39/. По-видимому, такой же благоприятный эффект имеет место у больных стенокардией или гипертонией, получающих правильно подобранный b-блокатор в кардиопротективной дозе (метопролол, тимолол или для некуриль- щиков — пропранолол). В противоположность этому антагонисты кальция имеют только симптоматическое действие. Исходя из этого существуют все предпосылки для использования (3-блокаторов в качестве препаратов первой линии при лечении стенокардии, и этому правилу стоит следовать до тех пор, пока для какого-либо другого способа терапии окончательно не будет дока­зана способность предотвращать смерть от кардиологических причин. Существующие доказательства четко указывают на то, что антагонисты кальция до применения бретилия назначают внутривенное введение (3-бло- каторов.

В одном из проспективных исследований была продемонстрирова­на важность использования b-блокаторов для лечения больных по­стоянной формой ЖТ.

Молодые пациенты, b-блокаторы являются средством выбора при лечении больных молодого и старшего возраста при наличии и отсут­ствии сопутствующих заболеваний, в особенности ИБС, ИМ, диабета и гиперлипидемии. Хорошо известно, что (3-блокаторы эффективны при назначении людям европеоидной расы моложе 65 лет. В исследо­вании Маттерсона и коллег /48/ с участием афроамериканцев моложе 60 лет атенолол неожиданно оказался вторым по эффективности пре­паратом после дилтиазема и более эффективным, чем гидрохлортиазид (см. алгоритмы лечения в главе 9 «Споры о гипертензии»). Пожилые больные. Вопреки всеобщему мнению (3-блокаторы обла­дают доказанной эффективностью при лечении пожилых больных /48/. Утверждение, что b-блокаторы не рекомендуются пожилым больным с гипертензией, приводящееся в учебниках, статьях, обзо­рах /1/ и руководствах JNC и ВОЗ, является ложным, поскольку основано на результатах исследования MRC (Medical Research Council) в группе пожилых людей /49/ (см. главы 8 и 9). К сожа­лению, из 4396 пожилых больных 25% практически не участвовали в исследовании, а 63% либо преждевременно вышли из него, либо си­стематически не наблюдались. Более половины больных не получали назначенной им терапии к концу исследования. В обзоре Cruickshank приводится эта уместная статистика, а потом все же утверждается: «конечно, b-блокаторы не должны являться терапией первой линии у пожилых больных с гипертензией». Вводящее в заблуждение иссле­дование MRC устанавливает следующее положение: пожилые боль­ные с гипертензией лучше отвечают на терапию диуретиками, чем b-блокаторами в отношении возможности возникновения сердечных приступов. Если бы это плохо контролированное исследование MRC внушало доверие, то диуретики должны были использоваться вместо b-блокаторов с целью предотвращения сердечных приступов у всех.

Некардиологические показания для назначения бета-блокаторов

и микроциркуляторных нарушений (рис. 1.4). К тому же в течение 9-летнего периода наблюдения изменения степени альбуминурии и уровня креатинина в сыворотке крови были одинаковыми как в группе получавших каптоприл, так и в группе получавших b-блокаторы. Также в исследовании СН SOLVD /65/ (3-блокаторы, в отличие от эналаприла, неожиданно показали ренопро- тективное действие как в группе ингибиторов АПФ, так и в группе плацебо (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах»).




Тесты для врачей

Наши партнеры