Бета-блокаторы в сравнении с антагонистами кальция и пероральными нитратами

Снижение b-блокаторами частоты сердечных сокращений удлиняет вре­мя диастолического наполнения и поэтому улучшает коронарную перфузию.

1. Часто утверждается, что (3-блокаторы могут снижать коронарный кровоток, но этот эффект является вторичным по отношению к снижению работы миокарда; на практике это не представляет опасности. Снижения кро­вотока не происходит при наличии ишемии, и поэтому это не играет роли при окклюзионной коронарной патологии. Если организму нужно меньше кислорода, ему нужен меньший кровоток; этот факт часто ложно интерпре­тируется. ДП в покое и при максимальных физических нагрузках снижается при приеме (3-блокаторов, но не при приеме антагонистов кальция или пер- оральных нитратов.

1. Доказано, что и b-блокаторы; и антагонисты кальция являются бо­лее эффективными, чем нитраты, при использовании в качестве монотерапии стенокардии.
2. У животных при использовании (3-блокаторов улучшается кровоток в субэндокардиальных участках ишемизированного миокарда дистальнее ор­ганической обструкции, а при применении антагонистов кальция он может ухудшаться /40/. b-блокаторы отклоняют кровоток от эпикарда в сторону ишемизированного субэндокарда с помощью активации ауторегуляторных механизмов. Антагонисты кальция могут иметь обратный эффект и вызывать ухудшение состояния больных с критической степенью стеноза коронарных артерий /41/. К сожалению, антагонисты кальция при использовании без b-блокаторов у больных с нестабильной стенокардией могут усиливать загру- динные боли и повышать частоту инфарктов. У больных с нестабильной сте­нокардией они, кроме того, увеличивают уровень смертности. Пероральные нитраты оказывают действие, схожее с антагонистами кальция.
3. b-блокаторы способны предотвратить ФЖ у животных и человека /42-44/, тогда как антагонисты кальция не изменяют значительно порог ФЖ.
4. В двухлетнем клиническом исследовании было показано, что (3-блока­торы предотвращают риск кардиальной смерти у больных после ИМ /16,31, 39/. По-видимому, такой же благоприятный эффект имеет место у больных стенокардией или гипертонией, получающих правильно подобранный b-блокатор в кардиопротективной дозе (метопролол, тимолол или для некуриль- щиков — пропранолол). В противоположность этому антагонисты кальция имеют только симптоматическое действие. Исходя из этого существуют все предпосылки для использования (3-блокаторов в качестве препаратов первой линии при лечении стенокардии, и этому правилу стоит следовать до тех пор, пока для какого-либо другого способа терапии окончательно не будет дока­зана способность предотвращать смерть от кардиологических причин. Существующие доказательства четко указывают на то, что антагонисты кальция до применения бретилия назначают внутривенное введение (3-бло- каторов.

В одном из проспективных исследований была продемонстрирова­на важность использования b-блокаторов для лечения больных по­стоянной формой ЖТ.

Молодые пациенты, b-блокаторы являются средством выбора при лечении больных молодого и старшего возраста при наличии и отсут­ствии сопутствующих заболеваний, в особенности ИБС, ИМ, диабета и гиперлипидемии. Хорошо известно, что (3-блокаторы эффективны при назначении людям европеоидной расы моложе 65 лет. В исследо­вании Маттерсона и коллег /48/ с участием афроамериканцев моложе 60 лет атенолол неожиданно оказался вторым по эффективности пре­паратом после дилтиазема и более эффективным, чем гидрохлортиазид (см. алгоритмы лечения в главе 9 «Споры о гипертензии»). Пожилые больные. Вопреки всеобщему мнению (3-блокаторы обла­дают доказанной эффективностью при лечении пожилых больных /48/. Утверждение, что b-блокаторы не рекомендуются пожилым больным с гипертензией, приводящееся в учебниках, статьях, обзо­рах /1/ и руководствах JNC и ВОЗ, является ложным, поскольку основано на результатах исследования MRC (Medical Research Council) в группе пожилых людей /49/ (см. главы 8 и 9). К сожа­лению, из 4396 пожилых больных 25% практически не участвовали в исследовании, а 63% либо преждевременно вышли из него, либо си­стематически не наблюдались. Более половины больных не получали назначенной им терапии к концу исследования. В обзоре Cruickshank приводится эта уместная статистика, а потом все же утверждается: «конечно, b-блокаторы не должны являться терапией первой линии у пожилых больных с гипертензией». Вводящее в заблуждение иссле­дование MRC устанавливает следующее положение: пожилые боль­ные с гипертензией лучше отвечают на терапию диуретиками, чем b-блокаторами в отношении возможности возникновения сердечных приступов. Если бы это плохо контролированное исследование MRC внушало доверие, то диуретики должны были использоваться вместо b-блокаторов с целью предотвращения сердечных приступов у всех.