Физические нагрузки играют важную роль не только в профилактике, но и влечении сахарного диабета. При этом нужно хорошо понимать, какую роль играют физические нагрузки для каждого больного, какие реально достижимые цели нужно ставить перед ним и каким должен быть уровень нагрузок. Физические нагрузки улучшают самочувствие больного, помогают ему похудеть, улучшают работу сердечно-сосудистой системы, повышают чувствительность к инсулину и препятствуют развитию сахарного диабета типа 2. Физические нагрузки необязательно должны быть длительными. Две прогулки по 15 мин столь же полезны, как и одна получасовая. Хотя аэробные физические нагрузки длительностью более 150 мин в неделю уже приносят пользу [60], их сочетание с силовыми нагрузками 3 раза в неделю еще больше способствует улучшению метаболизма и состояния здоровья в целом.
Уровень физических нагрузок, необходимый для хорошего самочувствия, у каждого человека свой и зависит от повседневной физической активности. Для больных с ожирением несколько раз обойти вокруг квартала — это уже увеличение физической нагрузки, которое улучшает их настроение. Более активным людям для хорошего самочувствия требуются более интенсивные физические нагрузки.
Похудеть с помощью одних только физических нагрузок, без ограничения потребления пищи, как правило, не удается, поскольку на физические упражнения расходуется недостаточно энергии, чтобы вызвать значительное снижение веса. Пятьсот граммов жира приблизительно соответствуют 3500 ккал. При беге на расстояние 1600 м расходуется 100 ккал (при ходьбе на такое же расстояние расходуется столько же калорий, просто на это требуется больше времени). Однако два «лишних» печенья полностью восполняют эти потраченные калории. Вот почему программы занятий с умеренной физической активностью, которые выбирают большинство больных, не приносят результата до тех пор, пока не будут дополнены низкокалорийной диетой. Как упоминалось выше, физические нагрузки чрезвычайно важны для поддержания достигнутого веса.
Физические нагрузки у больных на ин-сулинотерапии, особенно у больных сахарным диабетом типа 1, могут привести к нежелательным последствиям. Причины этого можно понять, посмотрев на рис. 9.3. В средней части рисунка показаны механизмы поддержания нормального уровня глюкозы в плазме при физических нагрузках у здорового человека. На уровень глюкозы в плазме влияют четыре фактора: 1) усиление кровотока, благодаря чему в работающие мышцы доставляется больше глюкозы; 2) увеличение чувствительности мышц к инсулину и секреции контринсулярных гормонов, которые 3) тормозят секрецию эндогенного инсулина и 4) стимулируют глюконеогенез в печени. Первые два фактора вызывают снижение уровня глюкозы в плазме, тогда как вторые, наоборот, повышают его, поэтому у здорового человека или у больного, не получающего инсулинотералии, уровень глюкозы в плазме остается стабильным. У больного сахарным диабетом, который получает недостаточно инсулина (верхняя часть рис. 9.3), не увеличивается инсулинозависимая утилизация глюкозы мышцами и не подавляется глюконеогенез в печени, что может привести к выраженной гипергликемии. Кроме того, если больному сахарным диабетом типа 1 не хватает инсулина, физические нагрузки могут вызвать усиление липолиза. При этом образуются свободные жирные кислоты, которые в печени превращаются в кетоновые тела (чему спв* собствуют повышенный из-за физических нагрузок уровень глюкагона и низкий уровень инсулина), и развивается кетоацидоз.
Наконец, у больного может быть и избыток инсулина (нижняя часть рис. 9.3). Эта ситуация может возникнуть из-за того, что при физических нагрузках усиливается кровоток, что ускоряет всасывание инсулина из места инъекции. По этой причине инъекции инсулина перед физическими нагрузками рекомендуют делать в переднюю брюшную стенку, а не в бедро или плечо, хотя при интенсивных нагрузках скорость всасывания из этих участков практически не различается. Повышенный уровень инсулина в крови ускоряет утилизацию глюкозы мышцами и тормозит глюконеогенез в печени, что в итоге приводит к гипогликемии. Таким образом* у больных, получающих инсулиноте-рапию, физические нагрузки могут вызывать как гипергликемию (и даже кетоацидоз при сахарном диабете типа 1), так и гипогликемию.
Поскольку нельзя заранее предсказать, как и в каких условиях будут проходить физические нагрузки, приходится ограничиваться общими рекомендациями. Лучше заниматься вскоре после основного приема пищи, а если это невозможно, то нужно перекусить перед началом занятий. Если физические нагрузки длительные и интенсивные, то может потребоваться дополнительный прием углеводов во время занятий [86]. Иногда гипогликемия возникает через несколько часов после заня-
