Снижение уровня ЛПНП — важнейшая задача лечения всех больных сахарным диабетом типа 2 и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическим синдромом. Повышенный уровень ЛПНП наносит больным сахарным диабетом куда больший вред, чем лицам, не страдающим этим заболеванием [45, 46]. На фоне повышения уровня ЛПНП риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает и у лиц с метаболическим синдромом. Основываясь на результатах ряда крупных контролируемых испытаний, мы рекомендуем назначать ингибиторы ГМГ-КоА-ре-~уктазы всем больнымс сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабе-м или метаболическим синдромом, если ювень ЛПНП составляет 2,58 ммоль/л и олее. Испытания, посвященные пер-.ЦВрй и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете типа 2, показали, что ингибиторы ГМ Г- КоА - редуктазы значительно уменьшают риск этих заболеваний [47— 49]. Выяснилось также, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы приносят больным сахарным диабетом даже больше пользы, чем лицам без сахарного диабета.
Показано, что эти препараты снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний даже при исходно нормальном уровне ЛПНП [50]. Однако пока не ясно, надо ли назначать ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы всем больным сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
ЛПВП и триглицериды
Снижение уровня ЛПНП, безусловно, приносит ощутимую пользу больным сахарным диабетом или метаболическим синдромом, однако у этих больных часто имеются и другие нарушения липидного обмена. Недавно проведенные клинические испытания показали, что повышение исходно сниженного уровня ЛПВП также полезно для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом типа 2 и инсулинорезистентностью. Исследования VA HIT и «Лечение атеросклероза на фоне сахарного диабета» подтвердили, что производные иброевой кислоты значительно снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Важно отметить, что относительное снижение риска при приеме препаратов этой группы было таким же, как при использовании ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы для снижения уровня ЛПНП. В настоящее время остается открытым вопрос: что важнее — нормальный уровень ЛПНП или ЛПВП? Согласно указанным исследованиям многим больным целесообразно нормализовать оба показателя.
Согласно приведенным в табл. рекомендациям, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы показаны всем лицам с повышенным уровнем ЛПНП при неэффективности немедикаментозного лечения. Вероятно, их следует назначать всем больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, если уровень Л П НП превышает 2,58 ммоль/л [11]. Производные фиброевой кислоты показаны при низком уровне ЛПВП или высоком уровне триглицеридов. Альтернативой производным фиброевой кислоты могут стать высокие дозы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, никотиновая кислота и производные тиазолидиндиона. Никотиновая кислота и производные тиазолидиндиона повышают уровень ЛПВП на 20% и более, однако никотиновая кислота несколько усиливает инсулинорезистентность.
Редко у кого из больных отклоняется от нормы только один из показателей липидного профиля, поэтому часто приходится назначать сразу несколько препаратов, например комбинировать ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы с производными фиброевой кислоты. Пользу этой комбинации не оценивали в клинических испытаниях, к тому же при ее применении возрастает риск лекарственной миопатии, поэтому, прежде чем сочетать препараты этих групп, следует взвесить все за и против. Некоторым больным (особенно с низким уровнем ЛПВП) помогает дополнительный прием производных тиазолидиндиона (см. ниже) или никотиновой кислоты, которые не повышают риск лекарственной миопатии.
