Другие лекарственные средства могут влиять на сахаропонижающую активность производных сульфанилмочевины двумя путями. По первому пути — непрямому — действуют лекарственные средства, которые не меняют фармакокинетику производных сульфанилмочевины, но сами по себе вызывают гипер- или гипогликемию. Так, тиазидные диуретики, глюкокорти-коиды, эстрогены и фенитоин снижают толерантность к глюкозе и тем самым ослабляют эффект производных сульфанилмочевины. Напротив, салицилаты, пропра-нолол, ингибиторы МАО из группы гидразинов, дизопирамид, пентамидин, хинин и этанол обладают гипогликемизи-рующим действием и таким образом усиливают эффект производных сульфанилмочевины.
По прямому пути действуют лекарственные средства, влияющие на всасывание, транспорт, метаболизм и элиминацию производных сульфанилмочевины.
К таким лекарственным средствам прежде всего относятся сульфаниламиды. Эти препараты усиливают сахаропонижающий эффект производных сульфанилмочевины, вытесняя их из комплексов с транспортным белком — альбумином и конкурентно подавляя их расщепление в печени [20—22]. Именно этим объясняются нередкие случаи гипогликемии у больных сахарным диабетом, одновременно принимающих производные сульфанилмочевины и сульфаниламиды.
Практические советы
Производные сульфанилмочевины применяются с 50-х гг. XX века. Поскольку на рынке имеется множество дешевых непатентованных аналогов этих препаратов, почти все больные имеют возможность принимать их один или два раза в день с отчетливым сахаропонижающим эффектом.
Здесь надо подчеркнуть, что производные сульфанилмочевины позволяют очень быстро снизить уровень глюкозы в плазме у больных сахарным диабетом типа 2. В качестве примера приведем данные одного нашего исследования [23]. Больным с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2 с классическими симптомами и тяжелой гипергликемией (уровни глюкозы в случайно взятых пробах плазмы выше 22 ммоль/л) мы назначали максимальные дозы производных сульфанилмочевины. Уже через 3 сут самочувствие больных улучшалось, через неделю уровень глюкозы в плазме натощак снижался до 11 ммоль/л, а спустя 4 мес у большинства больных удавалось поддерживать приемлемые уровни НЬА,С и глюкозы в плазме натощак с помощью диеты или умерен» ных доз производных сульфанилмочевины (рис. 4.4). Отметим, что никакие другие пероральные сахаропонижающие средства не снижают уровень глюкозы так быстро, как производные сульфанилмочевины. Однако достоинство этих препаратов заключается не столько в скорости их действия, сколько в том, что они позволяют длительное время поддерживать приемлемые уровни глюкозы в плазме. К сожалению, лечебный эффект производных сульфанилмочевины у многих больных постепенно пропадает, и тогда требуется добавлять другие пероральные сахаропонижающие средства либо начинать инсулинотерапию.
Начальные дозы производных сульфанилмочевины для лечения впервые выявленного сахарного диабета типа 2 приведены в табл. 4.4. Хотя эти дозы рассчитаны так, чтобы снизить риск гипогликемии, больных обязательно предупреждают об опасности этого осложнения. При этом подчеркивают, что риск гипогликемии возрастает при уменьшении количества и снижении калорийности пищи, при нерегулярном питании и увеличении физической активности. Необходимо описать симптомы гипогликемии и рассказать, как с ней бороться (см. гл. 7). Больным объясняют, что они должны питаться 3 раза в день, а при необходимости устраивать и второй завтрак. Больным, которые стремятся сбросить вес, для второго завтрака нужно не добавлять новые калории, а брать их из обеда или ужина. При каждом визите выясняют, не было ли у больного симптомов гипогликемии. Если они были, дозу препарата уменьшают.
