Как уже говорилось, меглитинилы метаболизируются микросомальными ферментами печени, а именно цитохромом Р450 IIIA4 (репаглинид) и цитохромом Р450 IIC9 (оба препарата). Лекарственные средства, индуцирующие эти изофермен-ты, усиливают метаболизм и снижают эффективность меглитинидов. К таким средствам относятся рифампицин, барбитураты и карбамазепин. Многие лекарственные средства (тиазидные диуретики, глю-кокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов, фенотиазины, пероральные контрацептивы, фенитоин, никотиновая кислота, антагонисты кальция и изониазид) сами по себе вызывают гиперщр и могут ослаблять эффект меглияи Лекарственные средства, ингибир; изофермент (например, кетоконазол крови преимущественно в ком-миконазол, эритромицин), могут вызвать плексах с белками плазмы, другие лекарственные превышение концентрации меглитини- ственные средства с высоким сродством к дов. Поскольку меглитиниды транспорти- этим же белкам (непрямые антикоагулянты, сульфаниламиды, салицилаты, НПВС, фенитоин) теоретически могут усиливать сахаропонижающее действие меглитини-дов и их побочные эффекты, однако данных, которые подтверждали бы эту гипотезу, на сегодня нет.
Практические советы
Залог успеха при использовании меглитинидов — это настрой больного принимать эти препараты непосредственно перед едой. Больной должен понять и запомнить, что прием пищи и меглитинидов всегда должен быть сопряжен: «если я не ем, то не принимаю препарат», «если я забыл принять препарат перед едой, то после еды принимать его уже нельзя». Но и при соблюдении этих правил небольшой риск гипогликемии все же остается [28]. С другой стороны, короткое время действия меглитинидов позволяет больным выбрать наиболее удобный для них режим питания и рацион. В качестве примера на рис. 4.6, А показаны результаты исследования, проведенного компанией Novo Nordisk. Для I более точного подбора доз меглитинидов больному можно посоветовать измерять уровни глюкозы в крови через 2 ч после еды и оценивать, как они снижаются в ответ на ту или иную пищу и ту или иную дозу препарата. При этом больной сам придет к заключению, что пища с очень низким содержанием углеводов требует снижения дозы репаглинида или пропуска приема натеглинида (который обычно назначают в разовой дозе 120 мг).
У больных, принимающих меглитини-ды, уровень глюкозы в плазме натощак может быть выше, чем у больных, принимающих производные сульфанилмочевины, которые действуют более продолжительно. В таких случаях можно попробовать добавить метформин или производное тиазолидиндиона (они будут действовать как синергисты меглитинидов). У некоторых больных сахарным диабетом типа 2, получающих инсулинотерапию в виде одной инъекции инсулина средней длительности действия (например, инсулин NPH) или инсулина длительного действия (например, гларгин-инсулин) в сутки, эффективность лечения повышается при приеме меглитинидов.
