Распространенность сердечной недостаточности (СН) увеличивается с возрастом от 2-3% в 65 лет до более 50% в возрасте s 80 лет. У многих из этих больных присутствует СН с сохраненной ФВ. Это состояние реже встречается у пожилых женщин, большинство которых страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца (ИБС) или их сочетанием. Однако ИБС чаще приводит к развитию систолической сердечной недостаточности (ССН). Пожилые пациенты часто страдают фибрилляцией предсердий, а увеличение скорости сокращения желудочков, даже не очень существенное (до 120-140 в 1 мин), способно провоцировать развитие СН с сохраненной ФВ.
Какой термин предпочтителен: СН с сохраненной ФВ или диастолическая СН? Не у всех больных СНСФВ отчетливо выявляются диастолические нарушения. Однако на этот счет среди экспертов продолжают сохраняться разногласия.
Маиег с соавт. /1/ установили, что термин «СН с нормальной ФВ» предпочтительнее, чем термин «диастолическая сердечная недостаточность» (ДСН), главным образом вследствие следующих причин:
- При доплеровском исследовании невозможно установить специфические пассивные диастолические параметры, поэтому достоверно диагностировать диастолическую дисфункцию с помощью допле-ровской эхокардиографии нельзя.
- Замедление расслабления и/или нарушения пассивных свойств не могут являться едиными патофизиологическими механизмами у всех больных СН с нормальной ФВ.
Тем не менее нарушенная диастолическая функция является частой причиной СН с сохраненной ФВ.
Oh с соавт. /2/ подвергли критике утверждения Маиег и его коллег и заявили, что диастолическая СН легко диагностируется с помощью эхо-кардиографии у больных СН с сохраненной ФВ левого желудочка (ЛЖ) по наличию признаков нарушений расслабления, снижения эластичности, повышения давления наполнения и изменения размеров ЛЖ. Однако Oh с соавт. предлагают проводить диагностику на таком уровне, который возможен только в самых современных лабораториях с высокопрофессиональными специалистами, что не отражает реальное состояние медицины в мире.
В руководствах Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в 2001 г. подчеркивается, что существуют затруднения в диагностике диастолической СН /3/. В настоящее время эти затруднения все еще сохраняются и, вероятно, в ближайшем будущем ситуация не изменится. Частота этой патологии среди всех больных с СН установлена на уровне 33% и выше. Учитывая диагностические ошибки, частота СН с сохраненной ФВ может составлять < 25%. Более 66% случаев СНСфВ представляет собой ДСН.
Точный диагноз диастолической СН можно поставить при наличии типичных признаков, симптомов и рентгенологических данных, указывающих на СН, при увеличении содержания мозгового натрийуретического пептида (МНП). Все эти признаки должны сопровождаться нормальной систолической функцией ЛЖ, отсутствием клапанной патологии и фибрилляции предсердий, наличием объективных доказательств диастолической дисфункции при эхокардиографии: ФВ > 50%, нарушения расслабления, наполнения, растяжимости ЛЖ при нормальном объеме ЛЖ.
Диагноз диастолической СН можно поставить с помощью критериев Vasan и критериев Levy /4/., Исследование Zile с коллегами /5/ показало, что существует возможность дцагностировать диастолическую СН при учете признаков гипертрофии ЛЖ.
- Руководство АСС/АНА в 2005 г. отметило наличие споров о критериях постановки диагноза СНСФВ /6/.
- Диагноз ставится на основании типичных признаков СН при нормальной ФВ и отсутствии патологии клапанов при эхокардиографии.
- Четкий диагноз требует наличия следующих признаков: повышенное давление наполнения ЛЖ при нормальных показателях объема и сократительной функции ЛЖ, часто пониженная скорость расслабления желудочков. Удивительно, но нормы ФВ в руководстве не указываются. Правильнее будет пользоваться нормой ФВ > 50%, чем > 45%, учитывая погрешности эхокардиографии.
- Дополнительно необходимо исключить другую патологию со схожей симптоматикой.
Дифференциальный диагноз:
- Исключение неправильно установленного диагноза и неправильного измерения ФВ. Эхокардиографическая оценка часто имеет погрешности, но остается эффективным способом диагностики систолической СН.
- Клапанная патология.
- Редко встречаются констриктивный перикардит и миксома левого предсердия, не представляющие собой истинную СНСФВ. При данной патологии присутствует только механическое препятствие наполнению желудочков.
- Эпизоды обратимой систолической СН встречаются редко.
- При тяжелой артериальной гипертензии могут развиваться как систолическая СН, так и СНСФВ.
- При ишемии миокарда чаще развивается систолическая СН, но также возможно наличие обоих типов СН и в редких случаях — только СНСФВ.
- Легочное сердце.
- Диастолическая дисфункция неясной этиологии.
Перечисленные заболевания, а также возраст вызывают появление морфологических изменений в межклеточной соединительной ткани* Сердце меньше наполняется кровью, но и меньше крови выбрасывает, поэтому относительный выброс может оставаться в норме, хотя ударный объем и сердечный индекс снижаются, что стимулирует ренин-ангиотензин-альдостеро-новую систему (РААС). При систолической дисфункции нарушается способность левого желудочка расслабляться и наполняться при низком давлении /7/. Таким образом, систолическая дисфункция является основной причиной диастолической дисфункции.
Лечение
В настоящее время нет доказанных апробированных схем лечения СН с сохраненной ФВ, так же как их нет и для ДСН. Несомненно, важным принципом является то, что лечение СН с сохраненной ФВ — это лечение причины. При систолической СН лекарственная терапия значительно улучшает течение заболевания по сравнению с ДСН, для которой нет доказанного лечения, за исключением симптоматической терапии с помощью диуретиков.
Ниже приведены руководства АСС /6/ с авторскими добавлениями, выделенными курсивом.
Ввиду отсутствия рандомизированных клинических исследований (РКИ) лечение больных с СН с сохраненной ФВ сводится к следующему:
- Для устранения симптомов рекомендуется разумное применение диуретиков (I класс доказательности).
- р-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений. Более длинная диастола предрасполагает к улучшению наполнения желудочков (II класс).
- Для минимизации симптомов СН можно использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (II класс). Но их применение не обосновано должным образом с помощью доказательных методов.
- Рекомендации по дигоксину такие же, как для НЬ класса.
- Главными факторами терапии является поддержание нормального артериального давления, снижение ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий и лечение ИБС.
- В руководстве не упоминается применение антагонистов альдосте-рона. Спиронолактон и эплеренон эффективно улучшают желудочковую функцию, поэтому автор настоятельно рекомендует их применение, пока мы ожидаем результатов РКИ.
- Меры предосторожности: ввиду наличия при данной патологий сниженной преднагрузки чрезмерное использование средств, снижающих преднагрузку, таких как петлевые диуретики, ингибиторы АПФ и нитраты, может привести к гемодинамическому и клиническому ухудшению. Как правило, дозировки этих препаратов на 50-75% ниже, чем при систолической СН. Применение диуретиков может не потребоваться, за исключением эплеренона в дозе 25 мг и случаев выраженной застойной СН. Петлевые диуретики противопоказаны при заболеваниях перикарда и рестриктивной кардиомиопатии, а также относительно противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), в том числе у пожилых больных с артериальной ги-пертензией и нарушением расслабления желудочков /9/.
Значение профилактики
Активная лекарственная терапия важна не только для контроля АД, но и для профилактики гипертрофии Л Ж. Предотвращают ее развитие и приводят к регрессии патологии низкие дозы ингибиторов АПФ, р-блокаторов и диуретиков — эплеренона или спиронолакто-на, назначаемых в дозе 25 мг. Антагонисты кальция и а-адренобло-каторы таким свойством не обладают.
Лекарственная терапия ДСН определяется основным заболеванием: артериальной гипертензией с ГЛЖ или ИБС
1. Диуретики в низкой дозе: примерно на 50% меньше, чем при систолической СН. Например, 40 мг фуросемида в день в течение нескольких дней, затем 20 мг в день до устранения застойных симптомов, затем через день.
- Ингибиторы АПФ также в низкой дозе, примерно на 50% меньше, чем при систолической СН. Они способны увеличивать скорость расслабления ЛЖ и улучшать диастолическую функцию.
- b-блокатор в низкой дозе для снижения ЧСС, что увеличивает фазу диастолического наполнения, р-блокаторы необходимы для терапии основного заболевания. Например, они эффективны для предотвращения ишемии при ИБС. А ишемия, в свою очередь, сказывается на диастолической функции. Однако b-блокаторы снижают скорость расслабления ЛЖ, что может ухудшать диастолическую функцию. Также они потенциально опасны для людей с дефицитом ЧСС, что обусловливает необходимость установки искусственного водителя ритма для улучшения переносимости b-блокаторов.
- Спиронолактон и эплеренон включаются в терапию, поскольку благоприятно влияют на коллагеновую ткань миокарда и предотвращают развитие фиброза. РКИ еще не закончены. Рекомендуется 25 мг спиронолактона или 25-50 мг эплеренона (см. меры предосторожности в главе 7 и ниже в этой главе).
- Как правило, назначение дигоксина не рекомендуется, за исключением случаев с фибрилляцией предсердий, а также случаев с комбинацией ССН и СН с сохраненной ФВ
ГКМП, рестриктивные инфильтративные процессы, констриктивный перикардит, амилоидоз и другие заболевания при отсутствии артериальной гипертензии и ГЛЖ с трудом поддаются лекарственной терапии. Диуретики, нитраты и ингибиторы АПФ могут приводить к гипотензии и прогрессированию патологии. Антагонисты кальция роли не играют /10/.
Новые материалы
- Улучшаются ли исходы при терапии ингибитором FGA в комбинации с блокатором АТ? - 31/10/2014 04:55
- Является ли клиническое исследование CHARM-PRESERVED истинным исследованием возможностей терапии больных с СН со сохрененной ФВ? - 31/10/2014 04:53
- Дигоксин не эффективен при сердечной недостаточности с схраненной ФВ, правда или ложь? - 31/10/2014 04:48