Другие диуретики

Название препарата:    Метолазон

Торговые наименования: Zaroxolyn, Metenix (UK)

Форма выпуска:             2,5; 5;. 10 мг 2,5-5 мг один раз в день; в редких случаях - 10 мг в день

Метолазон является пролонгированным препаратом с длительностью действия до 24 часов. Препарат действует как в проксимальных извитых ка­нальцах, так и в дистальных нефронах, подобно тиазидам. И тиазиды, и мето­лазон обладают вторичным действием на проксимальные канальцы, которые, как правило, не проявляются, поскольку проксимально секретированные ионы обычно реабсорбируются в петле. Таким образом, комбинация мето- лазона и петлевых диуретиков является очень эффективной при лечении резистентной СН. Последовательная блокада нефрона является доказанной концепцией.

При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин тиа­зиды становятся неэффективными, тогда как петлевые диуретики и метола­зон эффективности не теряют. Комбинация метолазона и петлевых диурети­ков является в этом случае очень действенной и полезной, но при этом часто отмечается потеря калия.

Ацетазоламид является очень слабым диуретиком, и через 4 дня его эффективность значительно снижается. Он играет роль только при лечении гипохлоремического метаболического алкалоза при нормальном уров­не калия крови /15/. Типичным примером является рефрактерная СН у боль­ных, применяющих фуросемид и калийсберегающие диуретики. Электролит­ный состав следующий: С1~ < 92 мэкв (ммоль)/л, С₂ > 30 мэкв (ммоль)/л, К⁺ 3,5-5 мэкв (ммоль)/л. В таких случаях ацетазоламид в сочетании со спиро- нолактоном при отмене или снижении дозы фуросемида дает продолжитель­ный диурез и коррекцию нормокалиемического гипохлоремического метабо­лического алкалоза.

Ацетазоламид противопоказан больным с почечной недостаточностью, конкрементами в почках, метаболическим ацидозом и тяжелым циррозом печени.

Довольно бесполезно заставлять больного выпивать один лишний стакан апельсинового сока в день. Заметьте, что заменители соли, такие как Cosalt, Nosalt и другие, также способствуют увеличению уровня калия крови. Однако они содержат КС1 и у некоторых больных могут вызывать раздраже­ние слизистой желудка.

Важно не назначать микстуру КС1 одновременно с калийсберегающими диуретиками или ингибиторами АПФ, а затем продолжать прием обогащен­ной диеты и солезаменителей без оценки функции почек, поскольку иногда в таких случаях возникает гиперкалиемия.

Пациентам, принимающим тиазидные диуретики, продолжать их при­ем следует как минимум 1-2 месяца, а затем оценить электролитный ба­ланс. В зависимости от дозы гипокалиемия возникает у 30-50% больных. Однако если больным рекомендовать диету с высоким содержанием калия, то можно снизить частоту возникновения гипокалиемии. Па­циентам даже с легкой степенью гипокалиемии необходимо назначать препа­раты калия или отменять тиазид и назначать калийсберегающий диуретик, что более предпочтительно.

В качестве альтернативной терапии при сохранности функции почек больные могут начинать с приема препаратов Moduretic или Dyazide.

При уровне калия крови менее 2,5 мэкв (ммоль)/л необходимо в/в вве­дение калия. При уровне калия 2,5-3,5 мэкв (ммоль)/л обычно достаточно пероральных препаратов калия, которые всегда должны быть в форме хло­ридов, за исключением случаев канальцевого ацидоза, когда используются цитраты и бикарбонаты.

Диуретики вызывают выраженную гипокалиемию, но только в ред­ких случаях приводят к значительному падению общего содержания калия в организме. Сравните внеклеточное и внутриклеточное содержание калия — 65 против 4000 мэкв (ммоль) соответственно. Поэтому и подчеркивается важность определения сывороточного калия, поскольку отклонение этого показателя от нормы приводит к появлению градиента калия через мембра­ну кардиомиоцита, что может вести к выраженным изменением потенциала и аритмиям. Колебания сывороточной концентрации калия часто усугубля­ются присутствием ацидоза, вызывающего гиперкалиемию, и алкалоза, при­водящего к гипокалиемии. Необходимо следить за проявлениями этих состо­яний, поскольку они могут меняться в течение считанных минут (например, метаболический ацидоз при судорогах, диабетический кетоацидоз, остановка сердца либо гипервентиляция легких, приводящая к респираторному алка­лозу и, возможно, запускающая желудочковую тахикардию и даже фибрил­ляцию). Низкий уровень сывороточного калия снижает порог фибрилляции желудочков и тем самым увеличивает риск внезапной смерти /17/.

Заметьте:

1. Гипокалиемия, вызванная катехоламинами, опосредуется через Р₂-адренорецепторы /18/. Рост уровня катехоламинов во время острого ин­фаркта миокарда вызывает значительное уменьшение концентрации калия в сыворотке крови. Катехоламинопосредованную гипокалиемию можно предотвращать с помощью р₂-блокады.
2. (3₂-стимуляторы сальбутамол, тербуталин и пирбутерол могут прово­цировать временную, но выраженную гипокалиемию.

Калия хлорид

1. Микстура. Больным не нравится вкус этой дорогостоящей микстуры. Обычно достаточно дозы 20 мэкв (ммоль)/л два раза в день в сочетании с бо­гатой калием диетой. Если несмотря на эту схему лечения у больных, полу­чающих диуретики, уровень калия снижается ниже 3 мэкв (ммоль)/л, может потребоваться увеличение дозы до 40 мэкв КС1 три раза в день. Таким больным предпочтительнее назначать не КС1, а калийсберегающие диуретики.
2. Шипучие препараты содержат очень мало КС1, в связи с чем их на­значение не рекомендуется.
3. КС1 в таблетках, капсулах и пролонгированные формы на воско­вой основе не являются безопасными, так как обладают ульцерогенным эф­фектом на желудочно-кишечный тракт, вплоть до возникновения перфора­ций /19/. Препараты с контролируемым высвобождением K-Dur 20 (США) и K-Contin (UK) являются более безопасными. Невосковые препараты вклю­чают Micro-K и K-Dur 20. Предполагается, что дисперсия и медленное выс­вобождение этих препаратов минимизирует контакт между К⁺ и слизистой, но все равно, соблюдение мер предосторожности необходимо /20/.

Комбинирование К с диуретиками не рекомендуется.

Солезаменители

Больные с отеками, СН и артериальной гипертензией должны нахо­диться на диете с ограниченным содержанием натрия. Это является тем слу­чаем, когда могут применяться солезаменители, в которых К⁺ занимает место

Добавить комментарий