Опиоидные анальгетики

Фармакология опиоидов рассмотрена в гла­ве 3. Чистые агонисты опиоидных рецепторов — основа терапии болевого синдрома при онко­логических заболеваниях. Назначение частич­ных или смешанных агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов для лечения боли у этой категории пациентов не целесообразно.

У больных, имеющих соответствующие факторы риска, необходимо проводить тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы в течение всего периода приема любых НПВП.

У онкологических больных большое значе­ние может иметь способ введения препарата, поэтому должны применяться препараты с раз­личными способами введения. Например, муко­зит или дисплазия вследствие распространения опухолевого процесса по пищеварительному тракту и дыхательным путям может стать пре­пятствием для перорального приема опиоидных препаратов. В качестве альтернативы возмож­ны следующие способы введения опиоидных анальгетиков:

1. Энтеральный (через зонд, стому или ректально).

2.  Парентеральный (в том числе внутривенные   и   подкожные   инъекции);

включая периодические инъекции, непрерывные инфузии и анальгезию, контролируемую пациентом. Внутри­мышечное введение не рекомендуется из-за недостатка мышечной массы у большинства пациентов, страдающих от кахексии, а также в связи с вариа­бельной абсорбцией препарата и болез­ненностью инъекций.

1. Спинальное введение (в том числе эпи-дуральное и интратекальное введение, часто в комбинации с местными анесте­тиками или другими лекарственными средствами) позволяет вводить меньшие дозы опиоидов, однако этот способ тре­бует от практического врача искусного владения навыками установки таких ка­тетеров и частого применения дорогих внешних или внутренних устройств для введения лекарственных препаратов.
2. Трансдермальное введение фентани-ла. Коммерчески такой фентанил вы­пускается в виде пластыря в дозах 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/час. Введе­ние морфина или других опиоидов че­рез неповрежденные кожные покровы для борьбы с болью нецелесообразно, вследствие гидрофильности морфина и его плохого проникновения через кожу.
3. Введение фентанила через слизистую оболочку. (Наряду с этим пациентам с за­труднением глотания часто сублингваль-но назначается раствор морфина, однако необходимо помнить, что морфин не вса­сывается во рту из-за своих гидрофильных свойств. Напротив, раствор постепенно стекает вниз по задней стенке глотки и всасывается в тонком кишечнике.)
4. Назальный способ введения опиоидов в настоящее времени недоступен для па­циентов с онкологическими заболевани­ями (единственный опиоидный препарат для назального введения, имеющийся в продаже, буторфанол, противопоказан). Изучаются возможности интраназаль-ного применения фентанила.

Опиоидные препараты пролонгированного действия (с замедленным высвобождением дей­ствующего вещества) составляют основу лече­ния боли у онкологических больных. Сначала проводится титрование дозы с использованием 1001 мг 20:1 (www.eperc.mcw.edu, Fast Fact #75) Титрование препарата должно проводиться в большинстве случаев медленно, с увеличе¬нном до '.и не чаще чем один раз в 1 —5 дней. Некоторые другие схемы конверсии опиои¬дов можно найти на сайте: www.cancer.gov/ cancerlnfo/ pdq/supportlvecare/pain. Внутривенное и подкожное введение — альтернативные способы введения метадона, хотя есть данные о том, что подкожные инъек¬ции могут вызвать местное раздражение. Име¬ются сообщения об увеличении интервала QT иа ЭКГ при внутривенном введении высоких доз метадона; предполагается, что этот эффект может быть вызван примесями (вспомогатель¬ными компонентами) в парентеральной форме препарата. Тем не менее более поздние данные указывают на то, что этот побочный эффект может также возникнуть и при пероральном введении метадона в высокой дозе, хотя дру¬гие авторы предполагают, что он мог явиться следствием длительного приема препарата, а не введения высоких доз. Метаболизм метадона осуществляется с по-мощью ферментов CYP3A4, а также CYP2D6 и CYP1A2. Следовательно, препараты, которые индуцируют активность ферментов CYP, ускоряют метаболизм метадона, что приводит к снижению уровня препарата в плазме (табл. 8.5). Пациент может отмечать сокращение продолжительности анальгезии или снижение общего обезболивающего эффекта. Примеры таких пре-паратов, использующихся при паллиативной терапии, включают несколько антиретровирусных препаратов, дексаметазон, карбамазепин, фенитоин и барбитураты. Препараты, угнетающие энзимы CYP замедлением метаболизм метадона, могут вызвать седативный эффект и угнетение дыхания. К ним относят кетоконазол, циметидин, омепразол и селективные ингиби¬торы обратного захвата серотонина, например флуоксетин, пароксетин и сертралин. У пациентов, находящихся на поддержива¬ющей метадоновой терапии для лечения нар¬комании, может развиваться перекрестная быстродействуюших опиоидных препаратов, пока не будет установлена эффективная доза. Затем с учетом данной суточной дозы произ­водится переход на одну из пролонгированных форм опиоида. Выбор конкретного препарата основывается на его эффективности у данного больного, на необходимости в пероральном, ли­теральном или трансдермальном способе вве­дения, на возможности родственников обеспе­чить определенный способ введения препарата и на предпочтениях врача и пациента.

Пролонгированный морфин (MS Контин и генерические версии данного препарата) вво­дится каждые 12 часов, хотя некоторым паци­ентам требуется 8-часовой интервал введения. Препараты Авинза и Кадиан могут вводиться ежедневно; капсулы можно вскрывать и до­бавлять в яблочное пюре (пациентам, которые способны глотать только жидкую пишу и не могут принимать таблетки) или вводить вме­сте с энтеральным питанием.

Пролонгированный оксикодон (ОксиКонтин и генерические версии данного препарата) может вводиться каждые 12 часов; 8-часовой интервал введения редко оказывается необхо­димым.

Трансдермальный фентанил (Дюрагезик и генерические версии данного препарата) можно вводить каждые 72 часа, хотя некоторым паци­ентам требуется более частая замена пластыря.

Метадон имеет длительный период полувы­ведения (приблизительно 15-60 часов), что по­зволяет вводить препарат каждые 8 часов для обеспечения стойкой анальгезии. Помимо свя­зывания с опиоидными мю(и)-рецепторами, ме­тадон также является антагонистом М-метил-D-аспартатных рецепторов (NMDA) и тем самым способствует улучшению контроля невропатиче­ской боли. Данные характеристики в сочетании с низкой стоимостью препарата приводят к тому, что метадон является одним из наиболее широко применяемых препаратов в терапии боли.

Определение эквианальгетической дозы метадона для достижения обезболивания вы­зывает значительные сложности. У пациентов, ранее не получавших опиоиды, переход с мор­фина на метадон возможен в соотношении доз 1:1. Тем не менее у пациентов, получающих более высокие дозы морфина (или других опи­оидов), коэффициент увеличивается. Проводи­лось несколько исследований, в которых были получены следующие коэффициенты для заме­ны опиоидов на метадон.

Добавить комментарий