Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
ИВЛ
Несмотря на то что при вентиляции данным методом давление в дыхательных путях ограничено, он существенным образом отличается от И В Л, управляемой по давлению. По традиции» единственным параметром, который врач задает при поддержке вдохов давлением, является уровень поддерживающего давления, а все другие параметры контролирует сам больной. Время вдоха, соотношение вдох/выдох, инс-пираторный поток и дыхательный объем контролируются больным и могут изменяться от цикла к циклу. В новых поколениях респираторов врач может также установить время подъема {rise time), в течение которого давление достигается заданного значения. У некоторых аппаратов ИВЛ верхний предел давления может быть достигнут за 100-*150 мс, в то время как в других моделях уровень верхнего предела давления не достигается даже к концу инспираторной фазы (рис. 8-1). Переключение на выдох происходит в момент, когда инспираторный поток уменьшается до определенного уровня (например, до 5 л/мин или до 25 % от пикового потока текущего вдоха). Хотя критерий переключения часто задается в процентном отношении к пиковому потоку, в некоторых респираторах используется абсолютное значение конечного потока. В ряде моделей предусмотрена возможность регулировать этот критерий. Хотя в настоящее время продолжаются споры относительно оптимальных значений времени подъема давления и критерия переключения на выдох, оба показателя должны быть доступны для регулировки с целью обеспечения удобства и комфорта больного. Критерий прекращения вдоха должнен быть настроен таким образом, чтобы больному не приходилось напрягать экспираторные мышцы для прекращения инспираторной фазы цикла. При правильной установке параметров давление в конце вдоха не повышается сверх установленного. Если же конечно-инспираторное давление превосходит заданный уровень, то это означает, что больной начинает выдох до того, как достигается критерий прекращения вдоха. В результате возникает рассинхронизация в системе пациент-респиратор. Время повышения давления должно быть выбрано таким образом, чтобы удовлетворить пиковую инспираторную потребность больного. Превышение установленного поддерживающего давления в самом начале вдоха указывает на слишком короткую продолжительность времени подъема, в то время как вогнутая форма кривой на начальном этапе вдоха обычно указывает на то, что время достижения давления слишком продолжительно.
Время подъема давления, критерий прекращения вдоха и уровень поддерживающего давления взаимосвязаны. При укорочении времени подъема давления или при повышении целевого давления развивается более высокий пиковый лоток. В результате, если в респираторе критерий переключения с вдоха на выдох задается в процентах от пикового потока, то поток, при котором прекращается поддержка вдоха, окажется больше. Поэтому при изменении любого из трех параметров (давления, времени подъема давления, потока прекращения вдоха), следует заново настроить и все остальные параметры. Для того чтобы правильно установить время подъема давления и критерий прекращения вдоха требуется график давления в дыхательных путях. Без графика очень трудно определить, насколько верно выставлены эти параметры.
Удлинение инспираторного времени при поддержке вдохов давлением, выходящее за допустимый для больного предел, может произойти в том случае, если в системе возникает утечка. Негерметичность манжетки эндотрахеальной трубки, брон-хоплевральные свищи или утечки в контуре аппарата препятствуют достижению порога прекращения вдоха и тем самым могут привести к его удлинению. В этих условиях инспираторный поток не сможет уменьшиться до уровня, требуемого для переключения на выдох. В случаях, когда при осуществлении поддержки вдохов давлением наблюдается удлинение времени вдоха свыше 1,5 с, следует заподозрить утечку газа в системе.
ЦЕЛИ
1. Обсудить особенности доставки газа в легкие при проведении ИВЛ, управляемой
по давлению, и ИВЛ, управляемой по объему.
- Описать эффекты изменения времени подъема давления и критерия переключения на выдох при поддержке вдов давлением и при ИВЛ, управляемой по давлению.
- Рассмотреть, как образуется плато давления в конце вдоха при ИВЛ, управляемой по давлению.
- Описать подходы к мониторингу доставки газов в легкие при ИВЛ, управляемой по давлению, и ИВЛ, управляемой по объему.
5. Сравнить преимущества и недостатки обоих типов управления вентиляцией —по давлению и по объему.
ВВЕДЕНИЕ
Внедрение в практику новых методов искусственной вентиляции легких всегда сопровождались спорами. В конце 1970-х гг. сравнивали в основном вспомогательную вентиляцию методом Assist/Control и перемежающуюся принудительную вентиляцию. В середине и в конце 1980-х гг. бурные споры вызывало сравнение перемежающейся принудительной ИВЛ и поддержки вдохов давлением. В настоящее время идут дебаты по поводу того, какой способ управления вдуванием газа следует предпочесть: по объему или по давлению.
ивл, управляемая по объему
Большинство первых моделей респираторов работали по принципу управления по давлению (например, Bird или Puritan-Bennett — аппараты для дыхания под перемежающимся положительным давлением, IPPB). Однако в 1950-е гг. в практику быд введен ряд аппаратов, работавших по принципу управления ИВЛ по объему. С того времени ИВЛ, управляемая по объему, стала основным сопсобом вентиляции. ИВЛ, управляемая по объему,— это такой тип искусственной вентиляции, когда постоянным параметром во время каждого вдоха служит дыхательный объем. Характерной чертой этого способа ИВЛ является вариабельность пикового давления на вдохе. В силу того что импеданс дыхательной системы (ее сопротивление и растяжимость) изменяется во времени, а дыхательный объем остается неизменным, изменяется и пиковое давление на вдохе. При проведении ИВЛ, управляемой по объему, врач задает следующие параметры: дыхательный объем, время вдоха, форму кривой потока, пиковый инспираторный поток и чувствительность триггера. В некоторых моделях респираторов вместо дыхательного объема и потока устанавливают значения времени вдоха, минутного объема вентиляции и соотношения вдох/ выдох. На практике в большинстве респираторов величина дыхательного объема задается параметрами инспираторного потока и времени вдоха.
Ивл, управляемая по давлению
При ИВЛ, управляемой по давлению, основным параметром является пиковое давление вдоха. Кроме того, регулируются также значения времени вдоха или соотношение вдох/выдох и чувствительность триггера. Как показано в табл. 8-1, основное
различие между этими двумя подходами заключается в том, что в течение вдоха оказывается фиксированным либо дыхательный объем, либо пиковое давление. При ИВЛ, управляемой по давлению, пиковое давление на вдохе является константой, а дыхательный объем может изменяться. При ИВЛ, управляемой по объему, дыхательный объем постом I к»», а пиковое давление на вдохе меняется.
Все респираторы, предназначенные для проведения интенсивной терапии, снабжены разнообразными системами тревожной сигнализации на случай непредвиденных проблем. К таким проблемам относятся нарушения работы контура (утечка), нарушение взаимодействия в системе пациент-респиратор (разгерметизация, отсоединение) или патологические изменения в организме больного (повышение давления в дыхательных путях). Американская ассоциация респираторного лечения классифицирует эти системы тревожной сигнализации следующим образом:
- Сигнализация о непосредственной угрозе для жизни (уровень 1).
- Сигнализация о потенциальной угрозе для жизни (уровень 2).
- Сигнализация о повреждениях, не угрожающих жизни, но способных нанести вред больному (уровень 3).
Хотя системы тревожной сигнализации полезны в отделениях интенсивной терапии, они являются источником шума. Системы должны быть отрегулированы по чувствительности так, чтобы они реагировали на критические события, но не подавали сигналов ложной тревоги. Если сигналы ложной тревоги подаются часто, внимание персонала притупляется, что может привести к катастрофе, если опасность окажется реальной. Новые поколения респираторов включают «умные» системы сигнализации, которые редко подают сигнал ложной тревоги. Правда, современные аппараты имеют столько датчиков тревоги ложный сигнал возможен практически в любой момент.
ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ
- Недостаточное увлажнение вдыхаемого газа может привести к высыханию секрета и ателектазам.
- Температура и влажность газа, подаваемого любым предназначенным для этого устройством, должны соответствовать нормальным условиям в точке попадания свежего газа в дыхательную систему больного.
- Нагреваемые увлажнители продуцируют воду (водяной пар).
- Искусственные носы пассивно нагревают и увлажняют вдыхаемый газ.
- Компрессионный объем — это количество газа, сжимаемого в контуре респиратора во время вдоха; таким образом, компрессионный объем не попадает в дыхательный пути больного.
- Причиной пневмонии, обусловленной ИВЛ, редко оказывается респиратор, поэтому контуры не следует менять по установленному заранее расписанию.
- Устройства тревожной сигнализации должны быть отрегулированы таким образом, чтобы они реагировали на критические состояния систем, но не подавали сигналов ложной тревоги.
Искусственная вентиляция легких — технически сложный процесс, поэтому аппарат должен периодически осматривать врач, знакомый как с его устройством, так и с патофизиологией дыхания. В Соединенных Штатах Америки такого специалиста называют респираторным терапевтом; он проходит подготовку как техник и как патофизиолог. Руководство по обслуживанию и проверке системы пациент-респиратор было опубликовано Американской ассоциацией респираторной терапии (табл.). Проверка системы пациент-респиратор — это документальное подтверждение технической исправности респиратора и удовлетворительного ответа больного на респираторную поддержку. Проверку следует производить регулярно, через равные интервалы времени, и более часто, если состояние больного нестабильно или если требуется частая перенастройка респиратора. Создана специальная форма документа,
Компоненты проверки состояния системы пациент-респиратор (с изменениями из: American Association for Respiratory Care Guideline: Patient-Ventilator System Checks. RespirCare 1992; 37:882-886)
- Во время проведения проверки все данные, важные для функционирования системы пациент-респиратор, должны быть занесены в специальный журнал, предусмотренный регламентом госпиталя
- Результат проверки функционирования системы пациент-респиратор включает информацию о состоянии больного и результатах осмотра респиратора с указанием текущих параметров на время проверки (то есть текущий режим, работа тревожной сигнализации, описание любых эпизодов отказа оборудования)
- Документальное подтверждение назначения врачом параметров вентиляции и режимов работы (в форме целевых уровней газов крови или других параметров, а также параметры работы респиратора, установленные для достижения поставленных кли нических целей — желаемого уровня газов крови или давления плато)
- Результаты проверки работы системы пациент-респиратор должны включать информацию о реакции больного на искусственную вентиляцию легких в момент осмотра и проверки системы в которую заносят данные проверок технической исправности респиратора и состояния больного.
Вероятно, самым трудоемким аспектом проверки респиратора является обнаружение и устранение утечек в контуре. Их надо ликвидировать немедленно во избежание вреда, который может причинить больному гиповентиляция. Для того чтобы предотвратить ухудшение состояния или смерть больного, необходимо постоянно держать включенным сигнализатор разгерметизации респиратора. Следует иметь под рукой устройство для ручной вентиляции на случай аварийного отказа респиратора.
В промежутке между отключением одного больного и подключением следующего респиратор необходимо откалибровать заново и провести верификацию пригодности его к эксплуатации согласно процедуре, рекомендованной производителем. У постели больного рекомендуется на короткое время перекрыть адаптер и по манометру убедиться в повышении давления в дыхательных путях. В современных микропроцессорных респираторах осуществляется автоматическая диагностика параметров. Через установленные производителем интервалы времени требуется проверка технического состояния респиратора инженером, имеющим биомедицинскую подготовку.
Мертвым пространством контура называют содержащийся в нем объем газа, который может вдыхаться повторно. Обычно этот объем называют механическим мертвым пространством и считают функциональным продолжением анатомического мертвого пространства. Механическое мертвое пространство контура представлено объемом газа, заключенным между тройником и искусственными дыхательными путями. Это мертвое пространство приобретает особую важность при вентиляции малыми дыхательными объемами. При щадящем режиме ИВЛ объем механического мертвого пространства должен быть сведен к минимуму.
Контур респиратора и проблема нозокмиальной пневмонии
У интубированных больных, которым проводится ИВЛ, высок риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Эти пневмонии характеризуются высокой летальностью, удлинением сроков госпитализации и увеличением стоимости лечения. Контур респиратора издавна связывают с повышенным риском заболевания пневмонией, обусловленной ИВЛ. Например, конденсат из шлангов респиратора часто оказывается нестерильным, поэтому возникает вопрос, не является ли это фактором, увеличивающим риск пневмонии. В настоящее время, правда, пришли к выводу, что микроорганизмы, обнаруживаемые в контуре респиратора, обычно поступают туда из организма больного. Больной сам заражает контур, и поэтому обусловленная респиратором пневмония в действительности может не иметь отношения к ИВЛ. Обычно пневмония, возникающая на фоне вентиляции, является результатом аспирации содержимого глотки. Обусловленную вентиляцией пневмонию точнее было бы называть пневмонией, обусловленной интубационной трубкой. Контур респиратора не обязательно заменять по расписанию. Его следует менять только тогда, когда к аппарату подключают другого больного или если в контуре возникает неисправность либо появляются заметные на глаз загрязнения. Согласно некоторым сообщениям искусственные носы также можно использовать без смены довольно длительные периоды времени — от трех до пяти суток. Нет убедительных данных о том, что применение контуров с проволочными нагревателями или искусственными носами уменьшает риск заболевания пневмонией, обусловленной ИВЛ. Точно так же недостаточно данных и в пользу того, что использование фильтра, установленного у проксимального конца эндотрахеальногй трубки, снижает риск заболевания пневмонией, обусловленной ИВЛ.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
