Научно-обоснованные методические рекомендации accp-sccm-aarc по восстановлению самостоятельного дыхания

1. Если длительность ИВЛ превышает 24 ч, следует рассмотреть все возможные причины зависимости пациента от респиратора. Особенно это касается больных, у которых первые попытки отключения от аппарата оказались безуспешными. Устранение всех препятствий со стороны как дыхательной, так и прочих систем, должно являться составной частью тактики восстановления самостоятельного дыхания и прекращения ИВЛ.

2.      Больные, которым ИВЛ была начата в связи с дыхательной недостаточностью, должны быть проверены на соответствие формальным критериям допустимости отключения от аппарата: наличие регресса основной причины дыхательной недостаточности; адекватная оксигенация (например, Pac^/Fioa <150—200; потребность в ПДКВ £ 5-8 см вод. ст.; Fi₀₂  0,4-0,5); приемлемый уровень рН (например, > 7,25); стабильность гемодинамических показателей при отсутствии активной ишемии миокарда и клинически значимой артериальной гипотензии (например, полное отсутствие потребности в таких вазопрессорах, как допамин или добутамин, или незначительная потребность в них, например < 5 мкг/кг/мин); способность инициировать вдох. Решение о применимости этих критериев должно быть индивидуализировано. Некоторые больные, не отвечающие вышеприведенным критериям, например страдающие хронической гипоксемией, могут, тем не менее, быть готовыми к отключению от аппарата.

3. Оценку готовности больного к прекращению ИВЛ, начатой в связи с дыхатель­ной недостаточностью, следует выполнять на фоне самостоятельного дыхания, а не на фоне существенной респираторной поддержки. Первоначальное пробное отключение больного от респиратора и короткий период самостоятельного дыхания должны быть использованы для решения вопроса о целесообразности вы­полнения полноценного теста на переносимость самостоятельного дыхания. Кри­териями адекватности самостоятельного дыхания в процессе пробного отключе­ния больного от респиратора являются удовлетворительные показатели газооб­мена, нормальный паттерн дыхания, стабильность гемодинамики и субъективный комфорт. Если больной удовлетворительно переносит тест отключения от рес­пиратора и обеспечивает самостоятельное дыхание на протяжении 30-120 мин, следует рассмотреть вопрос об окончательном прекращении ИВЛ.

Решение об удалении искусственных дыхательных путей у больного, которого уда­лось успешно отключить от респиратора, должно приниматься после оценки про­ходимости естественных дыхательных путей и состояния защитных рефлексов.

Если больной, которому ИВЛ выполнялась в связи с дыхательной недостаточ­ностью, не выдержал пробного самостоятельного дыхания, следует выявить при­чину этой неудачи. Если причина оказалась обратимой, то после ее устранения следующие попытки отключения больного от респиратора предпринимают че­рез каждые 24 ч.

Неудачные попытки пробного отключения от респиратора должны сопровож­даться возобновлением стабильной, не вызывающей утомления, комфортной ды­хательной поддержкой.

У пациентов хирургического профиля тактика искусственной вентиляции, вве­дения анестетиков и седативных препаратов должна обеспечивать возможность скорейшей экстубации.

Необходимо разрабатывать протоколы процедур восстановления самостоятель­ного дыхания для специалистов неврачебных специальностей и внедрять эти про­токолы в отделениях интенсивной терапии. Необходимо также разрабатывать и внедрять правила оптимизации седативной терапии для больных, которым вы­полняется ИВЛ.

9. Вопрос о целесообразности трахеостомии следует решать по истечении первичного периода стабилизации состояния больного после начала ИВЛ, когда становится очевидным, что пациенту потребуется пролонгированная искусственная вентиляция легких. Трахеостомия должна быть произведена, если существует высокая вероятность того, что больной получит все те преимущества, которые ожидают от этой процедуры. Явную пользу от ранней трахеостомии могут получить следующие пациенты: те, которым требуется мощная седация для подавления реакции на трансларингеальную интубационную трубку; больные с нарушенной механикой дыхания (что часто проявляется учащением дыхания), у которых риск перегрузки дыхательных мышц может уменьшиться благодаря низкому сопротивлениею трахеальной канюли,* больные, которые получат несомненную психологическую пользу от возможности принимать пищу через рот, артикулировать речь и пользоваться большей свободой движений; больные, у которых увеличение подвижности может существенно улучшить результаты физиотерапевтичес­кого лечения и лечебной физкультуры.

10. Пациента, которому потребовалась длительная ИВЛ в связи с дыхательной не­достаточностью, до окончания трех месяцев, в течение которых предпринимались настойчивые попытки отключения от респиратора, нельзя рассматривать как по­жизненно зависимого от респиратора, если не имеется достоверных признаков необратимого заболевания (например, высокого повреждения спинного мозга, бо­кового амиотрофического склероза).

Практические врачи, занимающиеся интенсивной терапией критических состо­яний, должны быть знакомы с учреждениями в своей местности или с соответ­ствующими отделениями в своем госпитале, где проводится лечение больных, хронически зависимых от респиратора. Кроме того, полезно регулярно читать эк­спертные оценки, публикуемые этими учреждениями (если они это делают). По достижении*стабильного состояния больные, которых не удалось отключить от респиратора, должны быть переведены из отделения интенсивной терапии в такие лечебные учреждения, где успешно занимаются проблемами зависимос­ти от респиратора.

Процесс восстановления самостоятельного дыхания после длительной ИВЛ должен быть постепенным, основанным на прогрессирующем увеличении дли­тельности периодов пробного отключения от респиратора.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Главным предпосылкой для перехода к восстановлению самостоятельного дыха-' ния является исчезновение показаний к проведению ИВЛ.
• Предпринимать попытку восстановления самостоятельного дыхания можно толь­ко в том случае, если ИВЛ обеспечивает нормальный газообмен при минималь­ном содержании кислорода в дыхательной смеси и невысоком уровне вентиля­торной поддержки.
• Самым надежным предиктором успешного отключения респиратора является ин­декс частого поверхностного дыхания. Если величина индекса не превышает 100, то вероятность успеха высока; величина индекса больше 100 говорит о высокой вероятности неудачи.
• Независимо от подхода, используемого для восстановления дыхания, обязатель­ными условиями являются разумное сочетание нагрузки и отдыха, а также обес­печение адекватного сна и питания.
• Наименее успешные.результаты восстановления дыхания отмечены при исполь­зовании SIMV.
• Использование формальных протоколов и процедур способствует ускорению про­цесса восстановления самостоятельного дыхания.
• Решение вопроса о целесообразности экстубации не зависит от решения вопроса о возможности прекращении ИВЛ.
• Основной причиной неудач при пробных сеансах самостоятельного дыхания яв­ляется доведение больного до состояния утомления.
• Наиболее частыми причинами неудач при попытке восстановить самостоятель­ное дыхание являются ауто-ПДКВ, увеличение работы дыхания, левожелудоч-ковая недостаточность, электролитные нарушения, лихорадка, недостаточное пи­хание и техническое несовершенство аппаратуры.

Добавить комментарий