Неспособность пациента восстановить самостоятельное дыхание может быть обусловлена физиологическими причинами; часть этих препятствий поддаются устранению, но есть и такие, которые невозможно преодолеть,
Утомление пациента
Одна из самых крупных ошибок, совершаемых врачами в процессе восстановления самостоятельного дыхания,— это доведение больного до состояния глубокого утомления. Неизвестно, действительно ли в таких случаях развивается истинная усталость дыхательных мышц, Но истощение сил, которое наблюдается у некоторых больных, приводит к замедлению процесса восстановления дыхания. Как упоминалось выше, следует избегать развития утомления. Критерии, позволяют определить, в какой именно момент надо прекращать сеанс самостоятельного дыхания. Необходимо обеспечить контроль параметров, свидетельствующих о развитии стресса,— частоты дыхания, дыхательного объема, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Предоставление больному отдыха является ключевым пунктом любой долговременной программы восстановления дыхания
Основные- причины неудач при восстановлении самостоятельного дыхания
- Утомление
- Ауто-ПДКВ
- Избыточная работа дыхания
- Недостаточное питание
- Избыточное питание
- Левожелудочковая недостаточность
- Снижение содержания магния и фосфатов в крови
- Инфекция/лихорадка
- Полиорганная недостаточность
- Технические ограничения
- Работа дыхания
Хотя работа дыхания является малодостоверным предиктором, тем не менее избыточная нагрузка на дыхательные мышцы может стать главной причиной, по которой больной не выдерживает пробного отключения от респиратора. Усилия, затрачиваемые больным для осуществления дыхания, возрастают при увеличении сопротивления дыхательных путей и снижении растяжимости. Аэрозоли бронходилататоров, санация бронхов и нормализация жидкостного баланса помогают нормализовать растяжимость, сопротивление и работу дыхания.
Ауто-ПДКВ
При выполнении долговременных программ восстановления самостоятельного дыхания у больных с хроническими заболеваниями легких ауто-ПДКВ становится проблемой номер один. При ауто-ПДКВ повышается градиент давления, необходимый как для срабатывания триггера, так и для осуществления спонтанного вдоха. Восстановить нарушенный баланс между альвеолярным давлением и давлением в контуре респиратора можно, обеспечив постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР). Как правило, уровня СРАР 5-10 см вод. ст. оказывается достаточно. Критерием адекватности уровня СРАР служат видимые усилия пациента. Если СРАР или PEEP адекватно уравновешивают ауто-ПДКВ, то уменьшается выраженность показателей стресса — напряжения, учащенного дыхания, тахикардии. У больных, запускающих вдох респиратора, частоты самостоятельного и аппаратного дыхания уравниваются. Для точного титрования величины постоянного положительного давления в дыхательных путях можно использовать результаты измерения давления в пищеводе, но в клинических условиях контроль пищеводного давления применения не нашел.
Нутриционный статус/ электролитный баланс
Нарушение электролитного баланса приводит к мышечной слабости. Функция дыхательных мышц особенно сильно нарушается при снижении содержания в крови калия, магния, фосфата и кальция. Адекватное питание способствует улучшению прогноза. При этом следует всячески избегать гипералиментации, так как избыточное потребление углеводов приводит к увеличению продукции двуокиси углерода.
Инфекция/ лихорадка/ полиорганная недостаточность
Недостаточность органов и систем может препятствовать восстановлению самостоятельного дыхания. При лихорадке и инфекции увеличивается потребление кислорода и продукция углекислого газа, что приводит к росту дыхательного драйва.
Левожелудочковая недостаточность
Особого внимания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями заслуживает левожелудочковая недостаточность, плохо поддающаяся лечению. Между давлением в дыхательных путях и состоянием гемодинамики может существовать хрупкое равновесие, которое легко нарушается из-за снижения среднего давления в дыхательных путях во время пробных отключений больного от респиратора. У таких больных во время попыток отключения может быстро развиться отек легких. У некоторых больных перевод на самостоятельное дыхание сопровождается возникновением ишемии миокарда. Оптимизация состояния сердечно-сосудистой системы является необходимым условием успешного отключения больного от аппарата.
Технические ограничения
Интубирован трубкой малого диаметра, то полезным может оказаться использование вентиляции с поддержкой вдохов давлением.
Избыточная работа дыхания при использовании постоянного положительного давления в дыхательных путях» в особенности при применении аппаратов ранних поколений, или увеличение работы дыхания, обусловленное малым диаметром интубационной трубки, могут препятствовать успешному восстановлению самостоятельного дыхания. Если респираторы последних поколений недоступны, то лучше использовать систему СРАР постоянного потока, чем аппарат ИВЛ.
Хроническая зависимость от респиратора
В некоторых случаях, несмотря на выполнение всех методических требований, так и не удается отказаться от респираторной поддержки. Невозможность отключить больного от респиратора может быть обусловлена выраженностью поражения легких или нервно-мышечного аппарата дыхания. Однако, прежде чем объявить больного пожизненно зависимым от респиратора, необходимо попытаться устранить все факторы, препятствующие восстановлению самостоятельного дыхания. Некоторые больные из этой категории могут быть переведены на неинвазивную ночную вентиляцию под положительным давлением, в то время как другим может потребоваться постоянная инвазивная респираторная поддержка.
