Смеси для парентерального питания лучше всего вводить через подключичный катетер. Можно также использовать внутреннюю яремную и бедренную вены, но их катетеризация сопряжена с более высоким риском катетерного сепсиса, а катетеризация бедренной вены к тому же чревата тромбозом глубоких вен. Прежде чем начать введение питательных смесей, следует решить, использовать ли для этого существующий катетер (например, трехканальный или катетер Свана-Ганца), сменить существующий катетер на новый, используя модифицированную методику Сельдингера и гибкий проводник, или поставить новый катетер в другом месте. Катетер Свана—Ганца можно использовать временно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. После стабилизации гемодинамики его нужно сменить на трехканальный катетер, пользуясь модифицированной методикой Сельдингера. Следует использовать силиконовые или полиуретановые катетеры, т. к. они тромбируются реже, чем полиэтиленовые. Если у больного появились симптомы катетерного сепсиса (озноб, лихорадка, тахипноэ, тахикардия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), необходимо сменить катетер, используя стерильный проводник, и выполнить посевы центральной и периферической крови, а также посев с кончика катетера. Если в последней! будет отмечен рост более 15 колоний, катетер удаляют и катетеризируют другую вену.
Смеси для парентерального питания
Во избежание недоразумений при выписке питательных смесей в лечебном учреждении имеет смысл разработать бланки заказа, особенно если смеси выписывают несколько врачей. В табл. 54.1 содержатся наиболее распространенные прописи смесей для полного парентерального питания.
При полном парентеральном питании 2—4% общей калорийности должно обеспечиваться за счет незаменимых жирных кислот (л и нолевой и линоленовой), содержащихся в жировых эмульсиях. Это позволяет избежать их дефицита. Максимальная суточная доза жировых эмульсий у взрослых составляет 2,5 г/кг, но на практике ее уменьшают до 1 г/кг. Эмульсии можно вводить отдельно или включать их в питательную смесь. Введение проводят круглосуточно. При РДСВ доза жировых эмульсий должна быть еще ниже (0,5—1 г/кг), поскольку их быстрое введение (3 мг/кг/мин) значительно повышает потребность в кислороде. При гипертриглицеридемии (> 500 мг%) от назначения жировых эмульсий следует воздержаться. При использовании питательных смесей, не содержащих жиров, биохимические признаки дефицита незаменимых жирных кислот появляются в течение 2 нед, а клинические — в течение недели.
Электролитный состав смесе# для полного парентерального питания (табл. 54.5) подбирается в зависимости от уровней тех или иных ионов в сыворотке, препаратов, которые получает больной, кислотно-щелочного равновесия, питательного статуса до травмы и внепо-чечных потерь жидкости и электролитов.
Витамины добавляют в смеси для парентерального питания согласно нормам, установленным Консультативной группой по питанию Американской медицинской ассоциации (табл. 54.6). Существуют поливитамины для парентерального введения, содержащие комплекс жирорастворимых (например, Виталипид) и водорастворимых (например, Солувит) витаминов в рекомендуемых дозах. Если в поливитамины не входит фитоменадион, его вводят отдельно в дозе 5—10 мг/нед.
Содержание электролитов в смесях для полного парентерального питания
|
Электролиты |
Средняя суточная потребность, ммоль |
Концентрация в стандартной смеси для полного парентерального питания, ммоль/л |
|
Натрий |
100-150 |
40-60 |
|
Калий |
80—100е |
20 (в виде фосфата или ацетата) |
|
Магний |
4-15 |
4 (в виде сульфата) |
|
Кальций |
5—7,5 |
2,5 (в виде глюконата) |
|
Фосфат |
20-40 |
15 (в виде калиевой или натриевой соли) |
Смеси для парентерального питания должны также содержать микроэлементы: цинк, хром, медь, марганец и селен. При холестазе не следует применять смеси, содержащие медь и марганец. У больных с обильным отделяемым из кишечной стомы нередко развивается дефицит цинка, поэтому его суточная доза в таких случаях должна составлять не менее 5 мг. Существуют также препараты молибдена и йода для парентерального введения.
Начальная скорость в/в введения питательной смеси должна составлять 25—50 мл/ч с ежедневным увеличением на 25—40 мл/ч до достижения желаемого уровня (у большинства больных на это уходит 2— Зсут).
При сахарном диабете или гипергликемии, обусловленной стрессом, уровень глюкозы плазмы 11 ммоль/л (200 мг%) и более служит показанием к назначению инсулина. Человеческий инсулин короткого действия добавляют в раствор для полного парентерального питания. Начальная доза обычно составляет не менее 15 ед/л. При тяжелой гипергликемии могут потребоваться в/в инфузия инсулина и уменьшение скорости введений питательной смеси.
Наблюдение за больным
Раствор для полного парентерального питания при введении с должной скоростью составляет 50—95% общего объема в/в инфузии. При перегрузке объемом необходимо использовать более концентрированные растворы с меньшим содержанием натрия. Уровни электролитов в сыворотке следует проверять ежедневно до тех пор, пока они не стабилизируются. В отсутствие гиперволемии повышенные потери жидкости (например, через свищ) требуют увеличения объема инфузии.
