ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Мочевой пузырь повреждается как при открытой, так и при закрытой травме живота. Чаще всего это происходит при дорожно-транспортных происшествиях, возможны также ятрогенные повреждения. Вне-брюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего наблюдается при переломах таза. С переломами таза сочетаются около 85% закрытых повреждений мочевого пузыря. В свою очередь переломы таза сопровождаются повреждениями мочевого пузыря или мочеиспускательного канала в 10—15% случаев. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря обычно возникает при сильном ударе в нижнюю часть живота при наполненном мочевом пузыре. Примерно у 10% больных внебрюшин-ный и внутрибрюшинный разрывы наблюдаются одновременно. Ятрогенные повреждения мочевого пузыря происходят обычно во время лапароскопических вмешательств (особенно если мочевой пузырь опорожнен не полностью), цистоскопии, а также во время вмешательств, выполняемых лапаротомным и влагалищным доступами. Самопроизвольные разрывы мочевого пузыря возникают на фоне изменений его стенки^ например при нейрогенной дисфункции или после цистоплаетаки.
Клиническая картина повреждения мочевого пузыря зависит от механизма травмы. Повреждение можно заподозрить уже на основании данных анамнеза и физикального исследования. Однако классическое сочетание симптомов — боль в надлобковой области, гематурия и невозможность самостоятельного мочеиспускания — наблюдается не всегда. Если после травмы прошло много времени, возможна разлитая боль в животе, иногда в сочетании с симптомами раздражения брюшины. Повреждение мочевого пузыря, как и повреждение мочеиспускательного канала, может проявляться уретроррагией, поэтому этот симптом является показанием к рентгенологическому исследованию. Гематурия наблюдается почти у всех больных с повреждениями мочевого пузыря, причем макрогематурия — более чем у 90%. У женщин выявление крови в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или входа во влагалище требует проведения гинекологического исследования и иногда цистоскопии для уточнения локализации повреждений.
Цистографию можно выполнять только после исключения повреждения мочеиспускательного канала. Сначала проводят обзорную рентгенографию живота и малого таза. Затем в мочевой пузырь устанавливают катетер. По нему пассивно, под действием силы тяжести вводят рентгеноконтрастное средство до первого позыва на мочеиспускание. В отсутствие позыва взрослым необходимо ввести не менее 350 мл препарата. Затем просят больного помочиться и повторяют рентгенографию. При цистографии не выявляют до 20% повреждений мочевого пузыря. Это связано либо с плохим наполнением мочевого пузыря, либо с тем, что не выполнена рентгенография после мочеиацускания. В некоторых лечебных учреждениях проводят КТ-цистографию, которая отличается высокой точностью.
При небольшом внебрюшинном разрыве возможно консервативное лечение, которое сводится к длительной катетеризации мочевого пузыря. При внутрибрюшинном разрыве показаны лапаротомия, ушивание дефекта и временное отведение мочи. Разрыв ушивают хромированным кетгутом 2/0 или 3/0, вкалывая иглу со стороны слизистой. В большинстве случаев необходима эпицистостомия. Ее удаляют на 10—14-е сутки, после контрольной цистографии.
