Выбор консервативного лечения, необходимость эмболизации и перехода к хирургическому лечению зависят от ряда факторов. Некоторые из них перечислены в табл. 27.4. Консервативное лечение включает постельный режим, отказ от приема пищи и жидкостей внутрь и инфузионную терапию. В течение 24—48 ч показаны мониторинг гемодинамики, периодические физикальное исследование, определение гематокрита и уровня гемоглобина. По данным одного из исследований
Факторы, учитываемые при определении тактики лечения повреждений селезенки
Характеристики больного Возраст
Стабильность гемодинамики Результаты повторного физикального исследования
Повторное определение гематокрита и уровня гемоглобина
Тяжесть повреждения селезенки Ресурсы
Возможность надлежащего наблюдения за больным
Возможность проведения экстренного хирургического вмешательства
Служба переливания крови
Доступность эндоваскулярных методов лечения
Соотношение риска и пользы Риск пропустить или поздно диагностировать повреждение
Риск осложнений при переливании компонентов крови
Риск сепсиса после спленэктомии
Риск выполнения лапаротомии при клинически не значимом повреждении
Возможность сохранить селезенку при экстренном хирургическом вмешательстве
через 24—48 ч следует повторить КТ живота. В течение следующих нескольких суток постепенно расширяют диету и двигательный режим, пока они не станут обычными. Больного выписывают из стационара, если гемодинамика и общее состояние стабильны и устранены все остальные повреждения. Длительность наблюдения и госпитализации определяется тяжестью повреждения селезенки.
Универсальных показаний к переливанию компонентов крови, проведению инструментальных исследований и переходу к хирургическому лечению (т. е. критериев неэффективности консервативного лечения) нет. Дополнительные исследования (если их проведение безопасно), переливание компонентов крови, эмболизация или хирургическое вмешательство показаны при ухудшении состояния больного.
По данным литературы, консервативное лечение на первом этапе проводят примерно в 60% случаев повреждений селезенки. Его эффективность выше у детей и составляет 90—95%. У взрослых она достигает лишь 70—80%. По этой причине в возрасте старше 55 лет и при тяжелых повреждениях селезенки обычно выполняют спленэктомию. Согласно последним данным, применение ангиографии и эмболизации при кровотечении и ложных аневризмах селезеночной артерии значительно повышает эффективность консервативного лечения, особенно при высоком риске перехода к хирургическому лечению.
Рекомендации по наблюдению больных, получавших консервативное лечение, после выписки из стационара также различны. Вопросы касаются того, какое исследование (УЗИ или КТ) и когда проводить. Не известно и то, как долго больной должен избегать интенсивной физической нагрузки, которая может вызвать разрыв гематомы селезенки. В нашем центре мы выполняем КТ живота перед выпиской из стационара и перед тем, как разрешить больному интенсивную физическую нагрузку при условии отсутствия осложнений (киста селезенки, разрыв гематомы селезенки и другие). Физическую нагрузи ограничивают от нескольких месяцев до года. Это зависит от мнения врача и тяжести повреждения селезенки.
