При наличии гематомы брыжейки после открытой травмы живота показаны ее ревизия и устранение источника кровотечения.
Большие повреждения серозной оболочки тонкой кишки необходимо ушить. Для этого шелком накладывают однорядные узловые швы Ламбера. Небольшие поверхностные повреждения серозной оболочки не требуют ушивания.
Ушивание повреждений тонкой кишки после удаления нежизнеспособных тканей не представляет трудностей. Обычно накладывают двухрядный шов. Ушивают тонкую кишку только в поперечном направлении (перпендикулярно оси органа), чтобы избежать сужения ее просвета. При повреждении более половины окружности тонкой кишки показана резекция тонкой кишки. Если повреждения расположены рядом, целесообразно соединить их и ушить вместе. При множественных повреждениях, расположенных рядом, выполняют резекцию тонкой кишки. Другим показанием к резекции служит тяжелое повреждение брыжейки тонкой кишки, которое может вызвать нарушение ее кровоснабжения.
Анастомоз после резекции тонкой кишки накладывают вручную или с помощью сшивающего аппарата. Если анастомоз накладывают вручную, в зависимости от диаметра сшиваемых сегментов кишки анастомоз накладывают конец в конец или бок в бок.
В отличие от гематом брыжейки, возникших после открытой травмы, гематомы брыжейки после закрытой травмы живота не всегда требуют ревизии. Она показана только при крупных, пульсирующих или нарастающих гематомах. В редких случаях, когда в результате повреждения целый сегмент тонкой кишки оказывается лишенным серозной оболочки, выполняют его резекцию.
В ряде случаев приходится оценивать жизнеспособность тонкой кишки с помощью специальных методов. Однако интерпретация их результатов субъективна и зависит от опыта врача. Достоверность этих методов невысока, а ошибки чреваты тяжелыми последствиями, поэтому при сомнениях в жизнеспособности тонкой кишки следует придерживаться проверенной временем тактики, которая заключается в выполнении повторной операции не позднее чем через 24 ч.
Изредка у крайне тяжелых больных на первом этапе лучше ограничиться резекцией пораженного участка тонкой кишки, отложив восстановление ее целостности.
ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Лечение больных с повреждениями желудка и тонкой кишки в послеоперационном периоде обычно несложно. Наибольшие трудности, как правило, связаны с лечением сопутствующих повреждений. При изолированных повреждениях желудка и тонкой кишки парентеральное питание в большинстве случаев не требуется. Однако оно может быть показано при множественной и сочетанной травме. Если необходимо искусственное питание, то по возможности проводят зондо-вое.
Необходимость продолжительного использования назогастрального зонда у больных после вмешательств на тонкой кишке остается предметом дискуссий. Мы обычно устанавливаем назогастральный зонд при повреждениях всех слоев стенки желудка или тонкой кишки, особенно при тяжелой множественной или сочетанной травме.
Короткий курс антимикробной профилактики в послеоперационном периоде — все, что нужно больным с повреждениями желудка или тонкой кишки. При минимальном загрязнении на кожу накладывают первичные швы, при значительном — отсроченные первичные.
