Несоблюдение необходимых мер предосторожности может приводить к возникновению или усугублению повреждений позвоночника и спинного мозга во время извлечения пострадавшего, оказания ЭМП, иммобилизации и транспортировки. До обследования в травматологическом центре даже ходячим больным показана иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью правильно подогнанной жесткой пластиковой воротниковой шины.
Большинство больных с травмой, особенно с нарушениями сознания или с жалобами на боль в шее либо в спине, следует транспортировать в травматологический центр на специальных длинных жестких носилках. При необходимости интубации трахеи помощник должен удерживать голову, шею и грудь больного на одной линии. В травматологическом центре повреждения позвоночника исключают после проведения сердечно-легочной реанимации и устранения угрожающих жизни повреждений. Следует тщательно следить за дыханием, поскольку восходящий отек спинного мозга или нарастающее кровоизлияние в спинной мозг при повреждениях шейного отдела позвоночника может приводить к резкому ухудшению вентиляции легких. Нарушения чувствительности при повреждении шейного и грудного отделов позвоночника могут затруднять диагностику угрожающих жизни повреждений органов грудной и брюшной полостей. Ниже перечислены факторы риска и проявления повреждений спинного мозга.
- Падение с высоты более 3 м.
- Ощущение онемения.
- Нарушения чувствительности.
- Двигательные нарушения.
- Повышение тонуса мышц шеи.
- Болезненность при пальпации шеи.
- Гипотония или атония сфинктеров заднего прохода.
ДИАГНОСТИКА
Неврологическое исследование
Всем больным показано тщательное неврологическое исследование. Его результаты подробно описывают в медицинской документации больного. Это дает возможность сравнивать их с результатами последующих исследований. Мышечную силу оценивают по пятибалльной шкале Британского совета медицинских исследований. Исследуют чувствительность кожи груди, живота и конечностей. Обнаружение на коже груди или живота уровня, каудальнее которого отмечается анестезия, патогномонично для повреждения спинного мозга. Кроме того, обязательно исследуют чувствительность кожи промежности, тонус и сокращение сфинктеров заднего прохода, У больных в коме исследование чувствительности и движений не представляется возможным. В этом случае оценивают спонтанные движения конечностей и движения конечностей в ответ на болевое раздражение.
Лучевая диагностика
Если сознание ясное, отсутствует алкогольное или наркотическое опьянение, нет очаговой неврологической симптоматики, болезненности при пальпации шеи по средней линии и боли при движениях в шее в полном объеме, воротниковую шину можно снять без дополнительных исследований. Во всех остальных случаях показана рентгенография шейного отдела позвоночника в задней прямой и боковой проекциях, а также рентгенография зубовидного отростка через открытый рот. При подозрении на повреждение позвонков С1 и С2 или плохой визуализации позвонков СЗ—С7 показана КТ шейного отдела позвоночника в горизонтальной проекции с минимальной толщиной среза. У больных в коме в отсутствие патологии при рентгенографии и КТ для исключения повреждений связочного аппарата выполняют рентгеноскопию шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании шеи или МРТ.
Шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований
Баллы Описание
Движения отсутствуют
1 Слабые сокращения мышц без движений в суставах
2 Движения только в горизонтальной плоскости
3 Больной способен поднимать конечность, но не может преодолеть сопротивление исследователя
4 Больной способен поднимать конечность, преодолевая некоторое сопротивление исследователя, однако мышечная сила снижена
5 Нормальная мышечная сила
Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании шеи показана больным в сознании, предъявляющим жалобы на боль в шее, у которых отсутствуют изменения при стандартной рентгенографии и КТ. При наличии очаговой неврологической симптоматики, которая может быть обусловлена повреждением спинного мозга, следует выполнить МРТ. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника выявляют обычно при рентгенографии соответствующих отделов позвоночника в задней прямой и боковой проекциях. Главные причины диагностических ошибок при повреждениях позвоночника — плохое качество рентгенограмм, неправильное проведение рентгенографии и неправильная интерпретация полученных результатов.
