Цель лечения повреждений позвоночника — профилактика вторичного и ятрогенного повреждения спинного мозга, обеспечение стабильности позвоночника в отдаленном периоде. К сожалению, способа устранения повреждений спинного мозга и связанных с ним неврологических нарушений до сих пор не существует.
Основной задачей ЭМП являются защита поврежденного отдела позвоночника и предотвращение вторичного повреждения спинного мозга. Проводят мероприятия, направленные на нормализацию перфузии и оксигенации спинного мозга, а также температуры тела. При повреждениях шейного отдела позвоночника для его иммобилизации применяют воротниковую шину. Больного с повреждением грудного или поясничного отдела позвоночника при перекладывании и осмотре осторожно перекатывают набок. Не следует держать больного на специальных длинных жестких носилках в течение более чем 2—4 ч, поскольку это может приводить к образованию пролежней, особенно при параплегии и тетраплегии. Следует поддерживать в норме ОЦК и избегать артериальной гипотонии.
Имеются данные о том, что раннее назначение метилпреднизолона в высоких дозах снижает тяжесть вторичного повреждения спинного мозга и, по крайней мере, до некоторой степени уменьшает неврологическую симптоматику. Согласно данным нескольких отчетов Национального исследования острых повреждений спинного мозга, больным, поступившим в течение 8 ч после травмы (через 8 ч после травмы метилпреднизолон неэффективен), показано следующее.
- Метилпреднизолон, 30 мг/кг в/в в течение 45 мин.
- Если с момента травмы прошло не более 3 ч, метилпреднизолон дополнительно вводят в/в в дозе 5,4 мг/кг/ч в течение 24 ч.
- Если с момента травмы прошло 3—8 ч, метилпреднизолон дополнительно вводят в/в в дозе 5,4 мг/кг/ч в течение 48 ч.
При переломах позвонков со смещением рекомендуется ранняя репозиция костных отломков. При переломах шейных позвонков используют как закрытую репозицию с помощью вытяжения, так и открытую.
Закрытую репозицию проводят с помощью специальных устройств, которые прикрепляют к черепу, например устройство Гарднера—Уэллса или С-образная скоба. С их помощью обеспечивают вытяжение вдоль продольной оси с постепенно нарастающей силой (груз увеличивают на 1—2 кг). Во время вытяжения часто повторяют рентгенографию в боковой прЬекции. Она позволяет своевременно выявить устранение смещения и предупредить чрезмерное вытяжение и отрыв костных отломков, которые возможны при тяжелых повреждениях связочного аппарата. Для снижения мышечного тонуса и обезболивания применяют бензодиазепины и наркотические анальгетики. При переломах грудных и поясничных позвонков закрытая репозиция обычно невозможна.
Существуют два метода обеспечения стабильности позвоночника в отдаленном периоде: ношение жестких ортезов или погружной остео-синтез. При стабильном переломе позвонка, когда повреждение спинного мозга при обычной повседневной активности маловероятно, используют ортезы. В таких случаях поврежден только один из трех опорных комплексов позвоночника. Это характерно для большинства компрессионных переломов шейных, грудных и поясничных позвонков, при которых снижение высоты тела позвонка не превышает 30—40% и нет повреждения связочного аппарата среднего и заднего опорных комплексов. При переломе Джефферсона, переломе повешенных без смещения, переломах позвонка С2 типа III используют жесткую воротниковую шину или укрепляемый на голове и туловище тракционный аппарат. В большинстве случаев ортезы применяют в течение 10— 12 нед. Курение и сахарный диабет существенно замедляют сращение.
При повреждении двух или трех опорных комплексов позвоночника высок риск смещения костных отломков (или усугубления уже имеющегося смещения) и повреждения спинного мозга даже при иммобилизации. В этих случаях показан погружной остеосинтез. Оперативный доступ (передний, задний или боковой), обеспечивающий проведение репозиции и фиксации костных отломков, определяется характером повреждения. При переломе позвонка со смещением костных отломков без значительного повреждения его тела обычно используют задний доступ. Он позволяет устранить подвывих или вывих позвонка, восстановить нормальные взаимоотношения суставных отростков и фиксировать отломки с помощью костных трансплантатов и металлических конструкций. При тяжелом оскольчатом переломе тела позвонка со смещением костных отломков в позвоночный канал используют передний доступ. Он позволяет удалить костные отломки и остатки тела позвонка, заместить его костным трансплантатом и при необходимости фиксировать тела выше- и нижележащего позвонков металлическими пластинами.
Лечение открытых повреждений спинного мозга обычно консервативное. Метилпреднизолон в высоких дозах не улучшает результаты лечения больных. Кроме того, он не показан в связи с высоким риском инфекционных осложнений. При огнестрельных ранениях спинной мозг повреждается как непосредственно (при попадании пули), так и вторично за счет сотрясения (при прохождении пули в окружающих тканях). Огнестрельные ранения редко приводят к нестабильности позвоночника. Деформация пули в результате столкновения с костными элементами и то, что она окружена большим количеством нервных структур, объясняют, почему ее извлечение из позвоночного канала в большинстве случаев не улучшает прогноз и приводит лишь к дополнительному повреждению спинного мозга. Колотые раны также редко приводят к нестабильности позвоночника.
