Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Травмы половых органов

Риск нарастания тяжести шока вследствие оперативного вмеша­тельства и наркоза превышает риск развития осложнений травмы мочевого пузыря и может привести к летальному исходу.

Благоприятные исходы, которых удается достичь у 75% больных с травмой мочевого пузыря, свидетельствуют о правильной тактике проведенного лечения.

Исходы сочетанной травмы мочевого пузыря

Исход

Пол

Число больных

Внутрибрю-шинная травма

Внебрюшинная травма

цисто-стома

уре­траль­ный катетер

цисто-стома

Уре­траль­ный катетер

не опери­рованы

Благоприятный

М.

14

10

1

2

1

 

Ж.

5

2

2

1

Летальный

М.

15

10

4

1

 

Ж.

5

3

1

1

 

И то го...

 

39

25

3

7

2

2

 

 

(100)

(64,1)

(7,7)

(18,0)

(5,1)

(5,1)

Следует отметить, что процент диагностических ошибок и чис­ло нераспознанных разрывов мочевого пузыря возрастают пропор­ционально увеличению интервала времени от момента травмы до госпитализации пострадавшего. Поздняя обращаемость постра­давших за медицинской помощью приводит к развитию серьезных осложнений, которые видоизменяют течение травмы мочевого пу­зыря, внося свои особенности в клиническую картину болезни.

Повышение эффективности лечения больных с различными вариантами травмы мочевого пузыря возможно при своевремен­ном обращении пострадавших за медицинской помощью и ранней диагностике скрыто и атипично протекающих форм его повреж­дений.

Продолжительность лечения в стационаре у больных с изо­лированным повреждением мочевого пузыря, у которых выпол­нена цистостомия или дренирование последнего по уретре с по­мощью постоянного катетера, почти одинаковая — 20,9 и 18,4 кой-ко-дня.

Оперативное вмешательство по поводу разрыва мочевого пу­зыря, тем более распознанного с опозданием, целесообразно за­канчивать наложением надлобкового свища, на фоне которого по­слеоперационный период протекает более спокойно. Герметично выполненный шов и адекватное дренирование мочевого пузыря способствуют успеху восстановительной операции и выздоровле­нию больного.

Продолжительность стационарного лечения больных с сочетан­ной травмой мочевого пузыря составляет в среднем 48 койко-дней, что следует объяснить необходимостью проведения комплекса реабилитационных мероприятий по восстановлению функций по­врежденного опорно-двигательного аппарата.

Таким образом, тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой определяется не разрывом почечной паренхимы, а ослож­нениями травмы скелета и других органов. Практика показывает, что причиной летального исхода при сочетанной травме чаще всего является несовместимое с жизнью повреждение черепа, головно­го мозга, скелета, органов брюшной полости. Крайне тяжелое со­стояние больных с сочетанной травмой и летальный исход следует поставить в зависимость от глубоких нарушений функций жиз­ненно важных органов, среди которых основное значение имеют сердечно-сосудистая и центральная нервная система.

Продолжительность пребывания в стационаре больных с изо­лированной травмой почки, леченных консервативно, составля­ет в среднем 7,2 койко-дня, после оперативного вмешательства — 19,2 койко-дня. Длительность стационарного лечения больных с сочетанной травмой почки выше: у неоперированных — 9,4 койко-дня, после оперативного вмешательства — 24,4 койко-дня.

Обращает на себя внимание тот факт, что продолжительность стационарного лечения больных с тупой сочетанной травмой почки в 2 раза больше, чем при сочетанном повреждении, вызванном но­жевым ранением (29,2 и 12,8 койко-дня). Это объясняется тем, что в случаях ножевого ранения почки оперативное вмешательство осу­ществляют не позже 2 ч после госпитализации, а при тупой травме — отсроченно, нередко на 3—5-е сутки. Морфологические изменения в почечной паренхиме, отмеченные в ранние сроки после ножевого ранения, минимальны; при тупой травме выявляется выраженная воспалительная инфильтрация. У больных с тупой травмой почки часто наблюдается повреждение костей скелета, черепа, головного мозга, из-за которого значительно увеличивается продолжитель­ность реабилитационного периода лечения.

Эффективность одномоментных оперативных вмешательств на нескольких органах, включая почку, произведенных из чрезбрю-шинного доступа, значительно выше. Результаты хирургическо­го лечения травмы почки, сочетанной с повреждением органов брюшной полости, подтверждают практическую целесообразность тактики одномоментных оперативных вмешательств. После комби­нированных операций осложнения наблюдаются реже, продолжи­тельность стационарного лечения меньше. Одноэтапные операции осуществляют совместно с абдоминальным хирургом; по нашим данным, они имеют место в 65% наблюдений сочетанной травмы. У этих больных были выполнены операции на травмированной почке и в связи с повреждением печени, селезенки, поджелудочной железы и кишечника.

Таким образом, эффективность хирургического лечения соче­танной уроабдоминальной травмы свидетельствует в пользу одно­моментных оперативных вмешательств у таких больных. Практика показывает, что двухэтапное хирургическое лечение оправдывает себя в основном у больных с травмой почки в сочетании с травмой костей скелета, черепно-мозговой травмой.

Собственные наблюдения позволяют считать, что клинический исход изолированной травмы почки у подавляющего большин­ства пострадавших благоприятный. При сочетанной травме про­гноз более серьезный, а летальность возрастает в 100 раз. У больных с повреждением нескольких органов резко увеличивается число по­слеоперационных осложнений, однако высокий процент благопри­ятных исходов различных видов почечной травмы свидетельствует о правильном выборе тактики лечения и объема операции у этого контингента больных. Если учесть тяжесть полученной травмы, особенно сочетанной, то выздоровление больного и его социаль­ную адаптацию даже в случае утраты почки всегда следует расцени­вать как успех лечения в целом.

Выздоровление больных с травмой мочевого пузыря наступает в большинстве (94,1%) случаев изолированных повреждений. Ча­стота летального исхода не превышает 5—6%, и чаще всего он связан с перитонитом и пневмонией .

Исход

 

Число больных

Внутрибрюшинная травма

Внебрюшинная травма

Пол

цисто-стома

уретраль­ный катетер

цисто-стома

уретраль­ный катетер

Благоприятный

М.

40

31

6

3

 

Ж.

8

4

4

Летальный

м.

3

3

—.

 

ж.

Итого...

 

51 (100)

38 (74,5)

10 (19,6)

3

(5,9)

Послеоперационные осложнения сочетанной травмы мочевого пузыря развиваются в 2 раза чаще, чем у больных с изолированным повреждением.

Осложнениями, определяющими исход сочетанной травмы мочевого пузыря, являются отек головного мозга, перитонит и сепсис.

Указанные осложнении существенно снижают эффективность лечения больных с сочетанной травмой мочевого пузыря: клини­ческое излечение наступает только у половины (48,7%) опериро­ванных. Раннее выявление и устранение развивающихся воспали­тельных осложнений (перитонит, пневмония, восходящая мочевая инфекция, сепсис) — один из путей повышения эффективности ле­чения больных с травмой мочевого пузыря.

Летальный исход наступил у половины (51,3%) больных с соче­танной травмой мочевого пузыря (табл. 7.4). В большинстве (80%) наблюдений смерть последовала от травматического шока, и толь­ко у 4 больных летальный исход был обусловлен разлитым мочевым перитонитом и сепсисом.

Высокая летальность указывает на необходимость взвешенного подхода к определению показаний к экстренной операции у боль­ных с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря в сочетании с тя­желой скелетной и черепно-мозговой травмой, осложненной шо­ком I И—IV степени.

Изолированная травма почки в 99,8% наблюдений заканчивает­ся выздоровлением, и больные возвращаются к социально полно­ценной жизни. В подавляющем большинстве (86,3%) наблюдений больные с изолированной травмой почки излечиваются консерва­тивными методами. Из клинически излеченных пациентов у 13,7% выздоровление наступило после оперативного вмешательства.

Осложнения изолированной травмы почки в послеоперацион­ном периоде наблюдаются редко, они в основном представлены нагноением раны. В наших наблюдениях только у одного больного 45 лет в 1-е сутки после ушивания сквозного ножевого ранения поч­ки возникло профузное кровотечение. Экстренно произведенная нефрэктомия позволила предотвратить летальный исход. После­дующее клиническое течение было благоприятным.

В одном наблюдении изолированной травмы имел место ле­тальный исход, обусловленный массивной кровопотерей и необ­ратимым гиповолемическим шоком в результате ножевого ранения почки. Оперативное вмешательство (ушивание почки) не смогло предотвратить фатальное течение геморрагического шока и смерть больного в 1-е сутки после операции. Причиной летального исхода явилось неадекватное оперативное вмешательство у больного с об­ширным ножевым ранением почки.

Практика показывает, что нефрэктомия у больных, доставленных в стационар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном развивши­мися осложнениями травмы почки, повышает их выживаемость. Из этого следует важный в практическом отношении вывод, что травма почки, осложненная обильным кровотечением, гиповолемией, ане­мией и глубоким шоком, является показанием к нефрэктомии.

Эффективность лечения больных с сочетанной травмой суще­ственно ниже, чем при изолированной травме почки: выздоровле­ние наступает в 80% наблюдений, в том числе в 46% после опера­тивного вмешательства (табл. 7.2). Осложнения хирургического лечения сочетанной травмы почки  по своему характеру тяжелые и наблюдаются в 10 раз чаще. Среди В  послеоперационных осложнений наиболее тяжелыми являются Ш  отек головного мозга, острая сердечная и дыхательная недостаточ­ность, шоковое легкое, жировая эмболия легких. Указанные ослож­нения нередко приводят к фатальному течению травматической болезни и гибели пострадавшего. От того, насколько эффективно лечение опасных для жизни осложнений, во многом зависит исход травматической болезни. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия в случаях выраженной энцефалопатии, сердечно­сосудистой и легочной недостаточности оказываются малоэффек­тивными.

В наших наблюдениях летальный исход отмечен у половины пострадавших с сочетанной травмой, у которых была произведена операция на почке. Судебно-медицинское исследование установи­ло, что причиной смерти в 45% наблюдений явился травматический шок. В 10% наблюдений были выявлены морфологические призна­ки ДВС-синдрома, шокового легкого, острой дыхательной недоста­точности. В 35% наблюдений летальный исход вследствие сочетан­ной травмы наступил от отека головного мозга, пневмонии, острой дыхательной и сердечной недостаточности. Только в 2 наблюдени­ях сочетанной травмы почки смерть последовала от пневмонии (1) и перитонита (1).

Эффективность лечения изолированной травмы почки

Лечение

Число

Выздоров-

Летальный

 

больных

ление

исход

Хирургическое:

 

 

 

нефрэктомия

40

40

ушивание разрыва почки

14

13

1

резекция почки

3

3

дренирование паранефраль-

ной гематомы

1

1

 

 

 

Консервативное

365

365

И то го...

423

422

1

 

(100)

(99,8)

(0,2)

Эффективность лечения сочетанной травмы почки

 

 

Травма почки

 

 

 

Число

1

cd ю

 

 

Л)

Выздо-

Леталь-

Лечение

боль-

азрыв очки, тт. а сосуде

 

Я О

Р

ровле-

ный

 

ных

ю a

Е в

£ *

Я О

К

о

С о

ние

исход

 

 

а с 2

а х

О Ж

 

 

Хирургическое:

 

 

 

 

 

 

 

нефрэктомия

23

20

-

2

1

11

12

ушивание раз-

рыва почки .

11

7

-

4

-

5

6

 

 

 

 

 

 

 

шов почечной

вены

2

1

-

1

2

 

 

 

 

 

 

 

удаление па-

ранефральной

гематомы

1

1

-

-

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

операция на ор-

ганах брюшной

2

2

2

 

 

 

 

 

 

 

полости

 

 

 

 

 

 

 

Консервативное

87

4

83

83

4

Итого...

126

33

85

7

1

100

26

 

(100)

(26,2)

(67,5)

(5,5)

(0,8)

(79,4)

(20,6)

 

 

По данным литературы, результаты лечения пострадавших с множественными и сочетанными травмами из-за большого числа осложнений и высокой летальности остаются малоутешительными. От 30 до 50% пострадавших погибают в ближайшем периоде после травмы [Дерябин И.И., 1983; Селезнев СЛ., Худайбергенов Г.С., 1984; Новиков А.С., Шапот Ю.Б., 1999]. В остром периоде травмы чаще развиваются такие осложнения, как ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), респира­торный дистресс-синдром, перитонит, сердечно-сосудистая недо­статочность, отек головного мозга. В раннем периоде травматиче­ской болезни причиной летального исхода являются пневмония (41,2%), раневая инфекция (22,7%), перитонит (14,3%). Частота сепсиса за последние годы возросла в 3 раза [Новиков А.С, Ша­пот Ю.Б., 1999]. Данные литературы свидетельствуют о необхо­димости усовершенствования тактики лечения, в первую очередь у больных с травмой органов разных анатомических систем.

Как показывают многолетние наблюдения, клинические исходы травмы мочеполовой системы в значительной мере определяются тяжестью повреждения других органов, нередко жизненно важных. Насколько эффективным будет лечение пострадавших с сочетан­ной травмой, зависит от тяжести повреждения паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка), которые являются источником интенсивного кровотечения и геморрагического шока.

Другими наиболее клинически значимыми повреждениями яв­ляются черепно-мозговая травма и множественная скелетная трав­ма. Травма костей таза и конечностей — наиболее частая причина тяжелого болевого шока, жировой эмболии легких. Травма черепа нередко осложняется энцефалопатией, внутричерепной гематомой со смещением срединных структур и желудочков головного мозга с выраженным отеком последнего. Сочетание черепно-мозговой и скелетной травмы наиболее часто проявляется клинически­ми симптомами шока, мозговой комы и глубокими нарушениями функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Эти крайне негативные состояния сочетанной урологической трав­мы в ряде случаев имеют скрытый характер, и диагностируются во время судебно-медицинского исследования умершего. Эффектив­ность лечения таких больных очень низкая, поскольку выявленные у них повреждения полностью укладываются в понятие травмы, не­совместимой с жизнью.

В поиске путей повышения выживаемости наиболее тяжелого контингента больных с сочетанной травмой мы пришли к выводу, что только взвешенный подход к ведению пострадавших на этапе стационарной помощи может повысить эффективность лечения. На эффективность лечения при травме органов мочеполовой си­стемы оказывают влияние вид и локализация повреждения, тяжесть развившихся осложнений и характер сочетанного повреждения.

Одномоментная экстренная операция наиболее целесообразна на органах мочеполовой системы и брюшной полости. У больных с повреждением почки или мочевых путей, сочетающимся с че­репно-мозговой или скелетной травмой, оправдывает себя тактика двухэтапного хирургического лечения. Оперативное пособие боль­ным с травмой скелета целесообразно оказывать в отсроченном порядке, после эффективного купирования внутреннего кровоте­чения, источником которого чаще всего являются почка, печень, селезенка.

На этапе экстренной хирургической помощи устранение опас­ных для жизни осложнений травмы органов мочеполовой систе­мы является обязательным. После стабилизации общего состояния больных, функции сердечно-сосудистой системы и ликвидации источника кровотечения, перитонита, мочевой флегмоны про­межности на втором этапе осуществляют хирургическую коррек­цию скелетной травмы (металлоостеосинтез, аппаратное вытяже­ние и др.).

В тех случаях, когда исход травматической болезни определя­ется тяжестью черепно-мозговой травмы и повреждения органов брюшной полости, необходимость экстренного оперативного вме­шательства с целью устранения возникших осложнений не вызы­вает сомнения. Выбор тактики лечения у больных с травмой черепа в значительной степени определяется тяжестью повреждения го­ловного мозга.

Характер повреждения органов мочеполовой системы на фоне травмы черепа и скелета нередко допускает выполнение урологиче­ской операции в отсроченном порядке, если отсутствуют клинически значимые осложнения.

Тяжелыми осложнениями травмы органов мочеполовой системы являются болевой и геморрагический шок, флегмонозное воспале­ние, сепсис и полиорганная недостаточность с разными вариантами клинического течения. В комплексной терапии указанных ослож­нений первоочередное значение имеют лечение шока, коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение дефицита объема циркулирующей крови. Своевременно начатая в реанимационном зале приемного отделения больницы инфузионная и трансфузи-онная терапия в интенсивном режиме обеспечивает устранение гиповолемии, восстановление артериального давления и функции сердечно-сосудистой системы. 

Травматический шок на современном этапе развития анестезио­логии и реаниматологии не должен являться противопоказанием к экстренной операции, а само оперативное вмешательство следует рассматривать как необходимый компонент комплексной противо­шоковой терапии.

В комплексном лечении инфекционно-воспалительных ослож­нений тяжелой травмы видное место занимают эмпирическая анти­бактериальная терапия и методы детоксикации 11 ри этом хорошо себя зарекомендовал лечебный плазмаферез. Проведение 2—3 се­ансов плазмафереза оказывает клинически выраженное положи­тельное воздействие на течение гнойно-септического процесса и в комплексе с инфузионной и антибактериальной терапией при­водит к снижению интоксикации, улучшению общего состояния травмированного больного. Доступность, хорошая переносимость, высокая клиническая эффективность метода позволяют рекомен­довать плазмаферез для широкого применения в комплексном ле­чении больных с гнойно-септическими осложнениями травмы ор­ганов мочеполовой системы.

 

 

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры