Опубликовано: 19 ноября 2012

Перечислите показания к паратиреоидэктомии.

Паратиреоидэктомия показана всем больным с классическими симптомами гиперпаратиреоза (нефролитиаз, тяжелое поражение костей или переломы, явный нервно-мышечный синдром). В 2002 г. рабочей группой Национального Института Здоровья (НИЗ) США были пересмотрены рекомендации 1990 г. по оперативному лечению больных гиперпаратиреозом в отсутствие симптомов. Новые показания к операции в таких случаях включают:

• уровень кальция в сыворотке, превышающий норму более, чем на 1 мг%
• суточная экскреция кальция с мочой > 400 мг
• снижение клиренса креатинина снижается более, чем на 30%
• снижение плотности костной ткани более, чем на 2,5 стандартных отклонения от возрастной нормы
• возраст < 50 лет
• невозможность длительного наблюдения

В эти показания не включены такие неспецифические симптомы, как утомляе­мость, психическая заторможенность и депрессия, хотя, по данным некоторых исследований, больные отмечают улучшение своего состояния после паратиреоидэктомии.

В каких случаях следует определять локализацию околощитовидных желез до операции?

В 2002 г. рабочая группа НИЗ подтвердила консенсус 1990 г., согласно которому опытным хирургам-специалистам необязательно выяснять локализацию околощи­товидных желез перед операцией. Однако предоперационные исследования способ­ствуют осуществлению минимально инвазивной паратиреоидэктомии (прицельной, односторонней, с радиоизотопным контролем или эндоскопической). Такие иссле­дования особенно важны в случаях ранее перенесенных операций на шее, а также, естественно, при сохраняющемся после операции гиперпаратиреозе или его рециди­ве. Наиболее надежные результаты дает сканирование с технецием ("Тс) сестами-би, хотя в некоторых ситуациях (особенно при сохраняющемся гиперпаратиреозе или его рецидиве) могут помочь УЗИ, КТ, МРТ и артериография с отбором проб ве­нозной крови или без этого.

Что такое минимально инвазивная паратиреоидэктомия?

Возможность предоперационной топической диагностики в сочетании с опреде­лением уровня интактного ПТГ в ходе операции ускорила разработку минимально инвазивных способов паратиреоидэктомии. Такие операции особенно показаны больным с одиночной аденомой (почти 95% случаев). Предоперационная топичес­кая диагностика позволяет осуществлять прицельную паратиреоидэктомию из од­ностороннего доступа и удалять только аденоматозно измененную железу.

Какие дополнительные возможности открывает определение ПТГ во время операции?

Многие хирурги используют определение ПТГ в ходе операции, чтобы исклю­чить необходимость удаления всех околощитовидных желез. Еще один способ ми­нимально инвазивной паратиреоидэктомии — предварительное введение технеция (Тс) сестамиби и интраоперационное определение радиоактивности с помощью портативной ручной гамма-камеры. Возможна также эндоскопическая паратиреоидэктомия, но пока такой способ применяется лишь в немногих клиниках.

Назад в раздел

Опубликовано: 19 ноября 2012

Какова тактика лечения загрудииного зоба?

Загрудинный зоб чаще всего является следствием распространения обычного зоба в загрудинное пространство, хотя он может быть и первичным, развиваясь из эмбриональных остатков тиреоидной ткани в этой области. Частота рака при загрудинном зобе достигает 17%, и примерно у 40% больных имеются симптомы сдавления дыхательных путей, пищевода, сосудов и нервов. Радиойодтерапия в таких случаях не рекомендуется, поскольку в ранние сроки после нее возможно увеличе­ние размеров зоба, что чревато угрожающим жизни сдавлением дыхательных путей. Поэтому загрудинный зоб, как правило, считается показанием к хирургической опе­рации. Поскольку его кровоснабжение обеспечивается шейными артериями, подав­ляющее большинство этих опухолей удается удалять через шейный доступ. Распро­странение зоба в заднее средостение, его злокачественный характер или сдавление полой вены могут потребовать также стернотомии, хотя необходимость в этом воз­никает менее, чем в 5% случаев.

В каких случаях следует удалять кисты щитовидно-язычного протока?

В эмбриогенезе щитовидная железа образуется из выпячивания слепого отвер­стия в основании языка и в виде щитовидно-язычного протока спускается к месту своей будущей локализации на переднебоковой поверхности верхних колец трахеи. В норме щитовидно-язычный проток В дальнейшем исчезает, но в редких случаях сохраняется как щитовидно-язычная киста, которая может инфицироваться, сдав­ливать соседние структуры или создавать косметический дефект. Из-за опасности инфицирования такие кисты подлежат удалению. Одновременно удаляют и весь проток, начиная от слепого отверстия в корне языка. Поскольку этот проток почти всегда проходит через подъязычную кость, для уменьшения риска рецидива цент­ральную часть этой кости приходится резецировать, что не нарушает никаких функ­ций и не требует восстановления ее целостности.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. ТАБ представляет собой единственный наиболее важный метод выяснения характера узлов щитовидной железы.
2. В большинстве случаев дифференцированного рака щитовидной железы следует прово­дить субтотальную или тотальную тиреоидэктомию, не ограничиваясь резекцией поражен­ной доли.
3. При раковом поражении лимфоузлов необходимо их полное удаление.
4. Лучшим способом выявления рецидива папиллярного рака щитовидной железы в отсут­ствие его клинических проявлений является определение уровня Тг после стимуляции ТТГ.
5. «Горячие» пятна в щитовидной железе, обнаруженные случайно при ПЭТ, очень часто пред­ставляют собой очаги рака и требуют ТАБ под контролем УЗИ.

Каковы показания к минимально инвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии?

Минимально инвазивная видиоассистированная тиреоидэктомия осуществля­ется через небольшой разрез, не требующий растягивания шеи или формирования дкожного лоскута. Эту новую операцию проводят при малом объеме щитовидной железы (< 15 мл при УЗИ) или размере узла < 3.5 см, в отсутствие предшествующих хирургических вмешательств на шее или тиреоидита. Хотя опасность такой опера­ции, судя по имеющимся данным, не выше, чем при обычной тиреоидэктомии, а ее результаты, с косметической точки зрения, лучше, число прооперированных боль­ных невелико, сама операция занимает больше времени и обходится дороже. Кроме того, пока неизвестны ее отдаленные результаты (повреждения нервов, гипопарати-реоз и частота рецидивов). Таким образом, место этой новой и технически сложной методики в арсенале хирургических способов лечения заболеваний щитовидной же­лезы остается неясным.

Назад в раздел

Опубликовано: 19 ноября 2012

Какова предоперационная подготовка больных гипертиреозом?

Для профилактики тиреотоксического криза перед операцией необходимо до­биться эутиреоидного состояния больного. Поэтому за 4 недели до операции ис­пользуют антитиреоидную терапию. Иногда для уменьшения кровенаполнения зоба и риска кровотечения во время операции за 3-5 дней до нее назначают насыщенный раствор йодида калия или раствор Люголя (по 3-5 капель 3 раза в день). Для устра­нения тяжелых симптомов применяют р-адреноблокаторы. Для более быстрого до­стижения эутиреоза используют и дексаметазон, прием которого может нормализо­вать уровни Т₄ и Т₃ в сыворотке менее, чем за 7 дней.

В каком объеме выполняют тиреоидэктомию при гипертиреозе?

Объем операции определяется желанием соблюсти баланс между риском гипо­тиреоза и рецидива заболевания. Многие хирурги предпочитают субтотальную ти­реоидэктомию, которая успешно устраняет гипертиреоз почти в 100% случаев, но чревата развитием постоянного гипотиреоза. У больных, согласных на риск реци­дива, оставляют примерно 4-8 г видимой ткани щитовидной железы с питающими ее сосудами. Недавний мета анализ показал» что субтоталышя тиреоидэктомия по­зволяет достичь аутиреола (без необходимости послеоперационной заместительной терапии тиреоидными гормонами) примерно у 60% больных. Однако в 5-10% слу­чаев при этом сохраняется или рецидивирует гипертиреоза.

Каково значение «горячих» пятен, случайно обнаруживаемых при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)?

С диагностической целью и для наблюдения за больными с различными форма­ми рака все чаще используют ПЭТ всего тела с дезоксиглюкозой, меченной радиоак­тивным фтором. При этом почти в 2% случаев неожиданно обнаруживают «горячие» пятна в области щитовидной железы. В недавнем исследовании результаты ТАБ этих участков (под контролем УЗИ) в 8 случаях указывали на рак щитовидной же­лезы, причем у 5-ти из этих больных, согласившихся на операцию, диагноз рака был подтвержден. Таким образом, инциденталомы щитовидной железы, обнаруживае­мые при ПЭТ, очень часто оказываются злокачественными опухолями и поэтому требуют детальной диагностической оценки.

Назад в раздел

Опубликовано: 19 ноября 2012

Каково значение уровня тиреоглобулина (Тг) в сыворотке в диагностике рецидива у больных с папиллярным раком щитовидной железы группы низкого риска?

Определение уровня Тг в сыворотке часто используют при мониторинге боль­ных, перенесших тотальную или субтотальную тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Однако на фоне супрессивной терапии тиреоидными гормонами отрицательные результаты таких определений могут приводить к ошибочному заключению. В этих случаях проводят стимуляционную пробу с рекомбинантным ТТГ человека, при которой примерно у 20% больных уровень Тг превышает 2 нг/мл, причем у 36% из них действительно имеется рецидив. Многократно показано, что стимулированный уровень Тг в сыво­ротке является достаточно чувствительным (90-100%) показателем, чтобы исполь­зовать эту пробу в качестве основного метода наблюдения за такими больными. При отрицательных результатах стимуляционной пробы сканирование всего тела с¹³¹1 необязательно.

Сколько раз нужно аспирировать содержимое кисты щитовидной железы при повторном накоплении в ней жидкости, и необходимо ли цитологическое исследование этой жидкости?

Кисты щитовидной железы чаще всего доброкачественны. Первая диагностиче­ская и терапевтическая процедура — аспирация содержимого, которая должна при­вести к полному исчезновению пальпируемого образования. Однако примерно в 50% случаев в кисте снова накапливается жидкость. Если и после повторной аспи­рации киста рецидивирует, то ее следует удалять. Результаты цитологического ис­следования жидкости, как правило, неспецифичны, но при повторном ее накопле­нии цитологическое исследование все же необходимо. Если аспирация не приводит к полному исчезновению узла, киста может оказаться сложной, т.е. более часто зло­качественной. Поэтому показана TAB ее плотного компонента.

Как часто производят тиреоидэктомию при гипертиреозе?

В США больных гипертиреозом редко направляют на тиреоидэктомию. Исклю­чение составляют токсическая аденома или подозрительный узел в ткани диффуз­ного зоба. Несмотря на прекрасные результаты операции, низкую частоту рециди­вов, безопасность и более быстрое восстановление эутиреоза, тиреоидэктомию при гипертиреозе производят менее, чем в 10% случаев.

Перечислите возможные показания к тиреоидэктомии при гипертиреозе.

• Неэффективность медикаментозной антитиреоидной терапии
• Большие размеры зоба при низком поглощении йода
• Симптомы сдавления пищевода и гортани (дисфагия, стридор или охриплость голоса)
• Узлы, подозрительные в отношении рака
• Детский возраст больного
• Беременность
• Планирование беременности в ближайшем будущем
• Несоблюдение схемы медикаментозной терапии
• Косметические показания
• Тяжелая офтальмопатия Грейвса.

 Каковы осложнения тиреоидэктомии?

Тиреоидэктомия — безопасная операция. Средний срок госпитализации состав­ляет менее 1,5 суток. Ниже указаны возможные осложнения тиреоидэктомии и их частота.

• Гематома шеи — 1%
• Повреждение возвратного гортанного нерва — 1%
• Повреждение верхнего гортанного нерва — 1%
• Временная гипокальциемия — 10-15%
• Постоянный гипопаратиреоз — 1%
• Смертность — 0,3%

Назад в раздел