Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Секреты эндокринологии
Каковы отдаленные результаты адреналэктомии при гормонально-активных опухолях?
При альдостеромах адреналэктомия обеспечивает нормализацию уровня альдосона и калия не менее, чем в 95% случаев, но отдаленные результаты в отношении артериальной гипертонии не столь постоянны. У молодых больных с относительно недавно развившейся гипертонией артериальное давление, как правило, нормализуется. Однако у пожилых больных с тяжелой и длительной гипертонией, сопровождающейся нарушением функции почек, давление остается повышенным, хотя артериальная гипертония чаще и легче поддается медикаментозной терапии. При кортизол-продуцирующих аденомах односторонняя адреналэктомия оказывается успешной в 95% случаев. Двусторонняя адреналэктомия (при болезни Кушинга и неэффективности гипофизэктомии) несколько менее эффективна: примерно у 25% больных сохраняются симптомы, артериальная гипертония или сахарный диабет. После двусторонней адреналэктомии необходима заместительная гормональная терапия. При несемейных формах доброкачественной феохромоцитомы адреналэктомия эффективна у большинства больных. Однако в 5-10% случаев наблюдаются поздние рецидивы опухоли, и поэтому такие больные нуждиются в пожизненном наблюдении.
Как лечат злокачественные опухоли надпочечников?
Рак коры надпочечников — редкая, но агрессивная опухоль. Метастазы часто имеется уже к моменту диагностики. Примерно 60% таких опухолей функционально активны. Выживаемость в течение 5 лет после диагноза составляет примерно 25%. Единственный шанс излечения — операция. Ее следует предлагать всем больным в отсутствие метастазов, учитывая, естественно, хирургический риск. Операция возможна и при наличии отдельных легко резецируемых метастазов у молодых больных.
Как лечат феохромоцитому?
Феохромоцитомы бывают злокачественными примерно в 10% случаев, и 5-летняя выживаемость после их резекции (дающей единственный шанс на излечение) составляет около 40%. В надпочечники относительно часто метастазируют злокачественные опухоли другой первичной локализации, но операция в таких случаях показана лишь при одиночных метастазах.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ
- 1. Опухоли надпочечников менее 4 см редко бывают злокачественными, но при их размерах более 6 см рак имеет место в 25% случаев.
- 2. Самой частой функционально-активной опухолью надпочечников является кортизолпроду-цирующая аденома.
В настоящее время при большинстве опухолей надпочечников предпочитают ислользовг лапароскопическую адреналэктомию. Однако при злокачественных опухолях частота рещ-дивов может быть выше, чем при открытой адреналэктомии
Какова роль ТАБ в выяснении характера объемных образований в надпочечниках?
ТАБ обычно используют лишь для оценки метастазов у больных раком надпочечников и только в тех случаях, когда ее результаты могут повлиять на лечение. ТАБ необходима прежде всего для исключения феохромоцитомы.
Перечислите показания к операции при опухолях надпочечников.
- Односторонняя опухоль с признаками или симптомами гормональной активности
- Субклиническая гормональная активность опухоли
- Размер опухоли > 6 см
- Размер опухоли < 6 см, но ее быстрый рост, гетерогенная структура, неровные края и плотность > 20 единиц Хаунсфилда (по данным лучевых исследований).
Опишите методику открытой адреналэктомии.
Возможны различные хирургические доступы к надпочечникам — передний (трансперитонеальный), переднебоковой (экстраперитонеальный) и задний (ретро-перитонеальный). Иногда для удаления очень крупных или злокачественных опухолей используют торакоабдоминальный доступ.
Какова роль лапароскопической адреналэктомии?
В настоящее время большинство хирургов-эндокринологов считают лапароскопическую адреналэктомию методом выбора при доброкачественных опухолях надпочечников и производят открытую операцию только при злокачественных опухолях. Лапароскопическая адреналэктомия уменьшает время госпитализации и послеоперационные боли, сопряжена с меньшей кровопотерей, ускоряет выздоровление и в целом повышает удовлетворенность больных результатами операции.
Какие доступы применяются для лапароскпической адреналэктомии?
Как и при открытой адреналэктомии, при лапароскопическом методе возможны разные доступы. Чаще всего используют переднебоковой доступ, но он пригоден только при односторонней опухоли. В противном случае больного приходится переворачивать на другой бок. Передний разрез обеспечивает доступ к обоим надпочечникам, но обнажать их труднее. Задний доступ исключает повреждение брюшины, но ограничивает операционное поле и затрудняет удаление крупных опухолей.
Какие методы визуализации применяются оценки патологии надпочечников?
Выбор того или иного метода зависит от диагноза. Диаметр альдостером обычно не превышает 2 см., и поэтому с помощью КТ их удается обнаружить не больше, чем в 85% случаев. Чтобы отличить небольшие аденомы от двусторонней гиперплазии коры надпочечников обычно берут пробы венозной крови, оттекающей от этих желез. Гораздо большей чувствительностью КТ обладает при кортазолпродуцирующих аденомах. Точно так же это исследование высоко чувствительно при феохромоцито-мах, большинство которых к моменту диагностики достигает значительных размеров. Точность МРТ при опухолях надпочечников соответствует таковой КТ, но при рецидиве или метастазах опухолей, а также при феохромоцитомах лучше использовать МРТ. При рецидиве феохромоцитомы или вненадпочечниковой ее локализации лучшим методом является сканирование с метайодбензилгуанидином.
Всегда ли следует резецировать надпочечниковые инциденталомы?
Частота клинически не проявляющихся новообразований надпочечников, обнаруживаемых при аутопсии, составляет 1-7% и с возрастом увеличивается. Решение о хирургическом удалении инциденталом надпочечников должно учитывать размеры опухоли, ее биохимическую активность и особенности, выявленные при визуализации. Среди инциденталом меньше 4 см рак коры надпочечников встречается в 2% случаев, но при опухолях больше 6 см — уже в 25%. До 20% случайно обнаруживаемых опухолей обладают гормональной активностью, которая не проявляется клинически.
Какие лабораторные исследования необходимы при обнаружении объемного образования в надпочечниках?
- Ночная супрессивная проба с 1 мг дексаметазона
- Определение свободных фракций метанефринов в моче или плазме
- При артериальной гипертонии — определение калия в сыворотке и соотношения альдостерон/активность ренина в плазме.
Какие данные КТ или МРТ помогают отличить злокачественную опухоль от доброкачественной?
- Доброкачественные опухоли обычно не превышают 4 см, имеют гомогенную структуру и гладкие края, а их плотность по шкале Хаунсфилда — < 10 единиц.
- Злокачественные опухоли, как правило, превышают 6 см, имеют гетерогенную структуру и неровные края, а их плотность — > 10 единиц по шкале Хаунсфилда.
Как отличают сохраняющийся гиперпаратиреоз от его рецидива?
Сохраняющийся гиперпаратиреоз диагностируют в тех случаях, когда в первые 6 месяцев после операции сохраняются повышенные уровни кальция и ПТГ в сыворотке, тогда как при рецидиве гиперпаратиреоза гиперкальциемия развивается позднее, чем через 6 месяцев после операции.
Каковы причины сохраняющегося гиперпаратиреоза и его рецидива?
В таких случаях необходимо подтвердить диагноз, оценить тяжесть гиперпаратиреоза и тщательно изучить протокол операции, заключение патолога и данные топической диагностики. Причинами этих состояний могут быть «неувиденная» аденома нормально расположенной железы, эктопическая локализации желез, неполная резекция при множественном их поражении или присутствие дополнительных околощитовидных желез.
Каковы возможности лечения сохраняющегося гиперпаратиреоза и его рецидива?
Перед повторной операцией проводят топическую диагностику [обычно используют сканирование с технецием (WmTc) еёстамиби]; в процессе операции может понадобиться УЗИ и определение уровня ПТГ. Повторная операция приводит к нормализации уровня ПТГ примерно у 85% больных. При локализации паратиреоидной ткани в средостении чаще всего используют трансцервикальный доступ, но в 1—2% случаев требуются торакоскопия или продольная стернотомия. У отдельных больных с высоким хирургическим риском можно проводить ангиографическую абла-цию паратиреоидной ткани, расположенной в средостении; для этого используют большие дозы рентгеноконтрастных средств с высокой осмоляльностыо.
Как распознают рак околощитовидных желез?
Рак околощитовидных желез — самая редкая эндокринная опухоль; среди причин первичного гиперпаратиреоза на его долю приходится менее 1%. У больных может отмечаться пальпируемое образование на шее, а уровень кальция в сыворотке часто превышает 14 мг%. При этом гиперкальциемия развивается быстро и сопровождается соответствующими симптомами. Ранняя диагностика имеет важнейшее значение.
Как лечат рак околощитовидных желез?
Рак околощитовидной железы редко удается диагностировать до и даже во время операции. Следует оценить местную инвазию и состояние лимфоузлов. Подозрительную железу необходимо удалять, не повреждая ее капсулу, так как это может привести к диссеминации опухоли и локальному рецидиву. Если железа явно изменена и опухоль инфильтрирует другие ткани, их по возможности удаляют вместе с опухолью единым блоком. При необходимости удаляют также прилегающую долю щитовидной железы. Центральные лимфоузлы на стороне поражения следует удалять уже при первой операции. Подлежат резекции также увеличенные боковые шейные лимфоузлы. Профилактическая лимфаденэктомия не улучшает прогноз. Гистологическая диагностика этого рака также сложна; быстрый анализ замороженных срезов позволяет лишь убедиться в наличии паратиреоидной ткани.
Какова частота рецидивов и выживаемость при раке околощитовидных желез?
Рецидивы развиваются часто, но это не исключает относительно длительной выживаемости больных. Согласно Национальной базе данных США по раку, 5- и 10-летняя выживаемость составляет соответственно 85,5% и 49,1%.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
- Показания к паратиреоидэктомии при первичном гиперпаратиреозе включают классические симптомы мочекаменной болезни и явные изменения со стороны костей или нервно-мышечной системы.
- Показания в случае отсутствия симптомов включают высокий уровень кальция крови (более, чем на 1 мг% превышающий норму), возраст больных < 50 лет, остеопороз, высокую экскрецию кальция с мочой (>400 мг/сутки) и сниженный клиренс креатинина.
- Операция при первичном гиперпаратиреозе, проводимая опытным хирургом-специалистом, приводит к нормализации уровня кальция в сыворотке более, чем у 95% больных.
- Рак околощитовидных желез встречается редко, но его следует подозревать у больных с пальпируемым образованием и симптомами остро начавшейся и тяжелой гиперкальциемии.
Как производят ауготрансплантацню паратиреоидной ткани?
От 10 до 15 кусочков паратиреоидной ткани (размером в 1 мм) помещают в два-три отдельных кармана, сформированных либо из грудино-ключично-сосцевидной мышцы, либо из мышц предплечья. Накладывают нерассасывающиеся швы, чтобы места аутотрансплантации и было легко обнаружить.
Сравните преимущества и недостатки СТПТЭ и ТПТЭ+АТ.
СТПТЭ реже сопровождается послеоперационной гипокальциемией. Однако преимуществом ТПТЭ+АТ является возможность коррекции сохраняющейся или рецидивной ги пер кальцием и и путем частичного или полного удаления аутотранс-плантатов (под местной анестезией). В то же время такая гиперкальциемия после СТПТЭ требует повторной операции на шее, чреватой тяжелыми осложнениями. В одном очень небольшом проспективном рандомизированном исследовании убедительно показаны преимущества ТПТЭ+АТ при вторичном гиперпаратиреозе у больных с почечной недостаточностью. Такая операция быстрее нормализует уровень кальция и более быстро устраняет симптомы гиперкальциемии.
Перечислите осложнения паратиреоидэктомии и их частоту.
- Сохранение или рецидив гиперпаратиреоза — 1—12%
- Преходящая гипокальциемия — 10—25%
- Постоянный гипопаратиреоз — 2—5%
- Постоянное повреждение возвратного гортанного нерва — < 1%
- Преходящее повреждение возвратного гортанного нерва — 3%
- Смертность — < 0,5%.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
