Какое исследование показано при не слишком высоком уровне 17-гидроксипрогестерона (200-500 нг%)?
В таких случаях необходимо провести стимуляционную пробу с АКТГ, определяя уровень 17-гидроксипрогестерона до и через 60 минут после введения кортикотропина. Затем по номограмме отличают норму от гетерозиготного носительства дефекта гена 21-гидроксилазы и неклассической формы этой патологии. У некоторых больных с поздним началом ВГКН баэальный уровень 17-гидроксипрогестерона нормален, но проба с АКТГ позволяет установить диагноз.
Какие лабораторные исследования необходимы при вирилизации? Необходимо выяснить, обусловлена ли вирилизация опухолью яичников, опухолью надпочечников или ВГКН. Как и в отсутствие вирилизации, следует определять уровни общего тестостерона, ДГЭАС и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Значительное повышение уровня тестостерона (> 200 нг%) при нормальном содержании других стероидов указывает на опухоль яичников; высокий уровень ДГЭАС при повышенном или нормальном уровне тестостерона - на опухоль надпочечников, тогда как высокий уровень 17-гидроксипрогестерона при умеренном повышении уровней ДГЭАС и тестостерона более характерен для ВГКН. Подозрения на опухоль должны быть подтверждены результатами трансвагинального УЗИ или КТ надпочечников или яичников. Если опухоль не выявляется, то перед операцией проводят сканирование надпочечников с йодхолестерином или катетеризацию вен яичников и надпочечников для определения локализации процесса.
Как лечат СПКЯ у женщин, желающих забеременеть?
Если больную беспокоит в основном бесплодие, то средством выбора обычно является кломифен. В отсутствие эффекта кломифена часто помогает введение гонадотропинов в циклическом режиме. Можно попытаться использовать и импульсное введение ГнРГ. Как уже отмечалось, при ожирении само по себе снижение веса может восстанавливать овуляцию. При гиперсекреции ДГЭАС можно добавить небольшие дозы дексаметазона (0,125-0,375 мг на ночь). Такая схема лечения увеличивает частоту овуляторных циклов и уменьшает оволосение.
Как лечат СПКЯ у женщин, не имеющих целью беременность?
В таких случаях для индукции регулярных менструальных циклов и, тем самым, профилактики рака матки применяют пероральные контрацептивы или циклическое введение прогестагенов. Не следует использовать препараты с андрогенной активностью (норгестрел и норэтиндрон). Нужно всячески поощрять стремление похудеть. Как отмечено выше, при повышенном уровне ДГЭАС можно добавить декеаметазон. Однако при нарушенной толерантности к глюкозе дексаметозон может увеличивать ее уровень в крови. Если все это не уменьшает оволосения, используют средства, перечисленные в пунктах 24 и 27-30.
Как устранить гиперинсулинемию при СПКЯ?
Учитывая высокую частоту нарушений толерантности к глюкозе, сахарного диабета и гиперлипопротеинемии при СПКЯ, всем больным показано определение гликемии натощак, проведение перорального теста на толерантность к глюкозе и исследование липидного профиля. Лечение нарушений углеводного и липидного обмена при СПКЯ требует специального подхода, поскольку само по себе устранение гиперандрогении не нормализует обмен веществ. Метформин, розиглитазон и пиоглитазон не только снижают гипергликемию при СПКЯ, но и смягчают другие проявления этого синдрома. В некоторых исследованиях метформин восстанавливал регулярность менструальных циклов и фертильность; одновременно уменьшался и уровень андрогенов в сыворотке. Эффекты тиазолидиндионов продолжают изучаться, но уже имеющиеся результаты показывают, что розиглитазон увеличивает уровень ГСПГ в сыворотке, а пиоглитазон уменьшает содержание андрогенов и выраженность гирсутизма.
