Фибрилляция предсердий (ФП)
ФП является самым частым типом постоянной формы аритмии в клинической практике. Большинству больных для обеспечения адекватного желудочкового ответа достаточно лекарственной терапии. Некоторым больным необходима реверсия в синусовый ритм с помощью электрической кардио-версии.
При скорости желудочковых сокращений < 80 в 1 мин у больного, не получавшего никаких препаратов, должно возникать подозрение на патологию в АВ-узле или синдром слабости синусового узла, особенно у пожилых пациентов. ФП с низкой скоростью сокращения желудочков и регулярным ритмом может указывать на наличие АВ-водителя ритма и возникать при интоксикации сердечными гликозидами.
Недавно диагностированная фибрилляция предсердий
Причиной приступа ФП с высокой скоростью сокращения желудочков, особенно > 220 в 1 мин или при наличии гемодинамических нарушений, может служить WPW-синдром, и препараты, блокирующие АВ-проведение, в данном случае противопоказаны. Если наличие добавочных проводящих путей исключено, то лекарственная терапия, снижающая скорость желудочковых сокращений, включает в себя:
Дилтиазем. Этот препарат является препаратом выбора для урген-тного контроля ЧСС у больных с ФП. Постоянная в/в инфузия обеспечивает надежный контроль желудочкового ответа. Синусовый ритм восстанавливается только примерно у 15% больных, у 33% возникает гипотензия. Для перехода на синусовый ритм после назначения дилтиазема можно ввести прокаи-намид в/в струйно.
Ибутилид (Corvert). Введение ибутилида фумарата используется для трансформации фибрилляции или трепетания предсердий в синусовый ритм.
Доза: При массе тела больше 60 кг вводится 1 мг (0,01 мг/кг, если < 60 кг) в течение 10 мин с параллельным мониторингом ритма, через 20 мин вводится еще 1 мг.
Меры предосторожности: препарат нельзя использовать при гипока-лИемии и при увеличении интервала QT из-за опасности развития эпизода torsadesdepointes(тахикардия по типу пируэта). Среди больных ишемиче-ской болезнью сердца пируэтная тахикардия встречается в 5% случаев. Если ФП длится менее 2 дней, применение антикоагулянтов не показано. Если более 2 дней, то антикоагулянты назначаются на срок до 4 недель.
Внимание: прекращайте инфузию при переходе ФП в синусовый ритм, а также при развитии или прогрессировании желудочковой аритмии. После инфузии мониторинг сердечного ритма необходимо продолжить как минимум 4 ч, либо до тех пор, пока интервал QT не нормализуется. Если аритмия не купируется в течение 10 мин после первого введения, проведите вторую 10-минутную инфузию 1 мг препарата. Интервал QT не должен превышать 440 мс, а уровень калия крови должен поддерживаться выше 4 ммоль/л. Ибутилид является производным метансульфонамида, обладает структурным сходством с соталолом /10/. Препарат действует как антиаритмические средства III класса.
Лекарственные взаимодействия: не следует комбинировать с соталолом и амиодароном.
Дофетилид (Tikosyn) является метансульфонамидным препаратом, схожим с ибутилидом, но принимается perosи ингибирует только быстрый компонент тока калия, тогда как ибутилид также действует на ранний быстрый вход натрия.
Показания: препарат для перорального применения с целью конверсии клинически выраженной постоянной формы фибрилляции и трепетания предсердий в синусовый ритм, а также для поддержания синусового ритма после конверсии. Препарат не используется при пароксизмальной ФП.
Дозирование: см. описание препарата.
Побочные эффекты и меры предосторожности такие же, как для ибути-лида. Частота развития пируэтной тахикардии составляет 3,3%.
Противопоказания:
- Интервал QT > 440 мс.
- Тиреотоксикоз.
- ХСН, почечная недостаточность.
- Прием препаратов, удлиняют^интервал QT.
- Прием антагонистов кальция, циметидина.
Азимилид является новым препаратом, проходящим в настоящее время клинические исследования. Он показал большую эффективность и меньшее количество побочных эффектов, чем ибутилид и дофетилид. Может использоваться в/в для перевода на синусовый ритм и перорально с целью постоянной профилактики. Эпизоды torsadesdepointesвозникают при его приеме значительно реже (1 против 3%). Преимуществом является эффективность при пароксизмальной форме мерцательной аритмии. Обладает хорошей переносимостью у больных с патологией почек.
