Хроническая (постоянная) форма фибрилляции предсердий
Если хроническая форма фибрилляции предсердий длится более 1 года, эффективной мерой является снижение скорости желудочковых сокращений.
- Эффективными препаратами являются р-блокаторы, даже у пациентов с СН I—III класса и бессимптомной дисфункцией ЛЖ.
- Верапамил и р-блокаторы снижают ЧСС во время физической нагрузки, в то время как дигоксин в этом отношении не эффективен. В некоторых случаях можно использовать пролонгированные формы верапамила, но они могут вызывать различные побочные эффекты, включая запоры. Кроме того, они стоят дороже, чем дигоксин.
яЭГак что предпочтительнее применение р-блокаторов.
Часто эффективна бывает комбинация дигоксина с 5 мг бисопролола или пролонгированной формой метопролола (50 мг Toprol XL).
При хронической форме фибрилляции предсердий назначение соталола не рекомендуется, поскольку у некоторых больных он вызывает переход на синусовый ритм, что чревато развитием тромбоэмболии. Также при приеме соталола имеется риск возникновения пируэтной тахикардии, и он не более эффективен в отношении контроля ЧСС, чем другие р-блокаторы. Все эти препараты противопоказаны при WPW-синдроме в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий.
Дигоксин является доступным средством и показан многим пожилым пациентам, не проявляющим большой физической активности.
Применение дигоксина эффективно и в случае, если у больного нет клинических проявлений болезни, ЧСС в покое < 80 в 1 мин, а на 4-й минуте ходьбы < 110 в 1 мин, особенно в тех случаях, когда использование р-блокаторов вызывает утомляемость. Верапамил у пожилых больных применять нельзя из-за развития мучительных запоров, а также из-за возможности развития СН. Скорость желудочковых сокращений у некоторых больных может быть невысокой из-за сопутствующей патологии АВ-узла. Необходимо своевременно диагностировать синдром слабости синусового узла и ставить вопрос об установке искусственного водителя ритма.
Синхронизированная электрическая кардиоверсия
Необходимость проведения электрической кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий всегда должна быть четко обоснована.
Переход на синусовый ритм может быть оправдан в отдельных острых случаях. Каждый раз необходимо рассматривать целесообразность этого перехода, поскольку он чреват развитием тромбоэмболии, а ФП может вернуться, так как основное заболевание сердца не устранено. Частота развития тромбоэмболии после электрической кардиоверсии около 2%.
За исключением отдельных вариантов кардиоверсия противопоказана в следующих случаях:
- ФП длительностью > 1 года.
- Заболевания клапанного аппарата с планируемым оперативным лечением в течение ближайших недель.
- Аритмии, вызванные приемом гликозидов.
- Синдром слабости синусового узла.
- Выраженная АВ-блокада.
- Левое предсердие > 5 см, когда синусовый ритм, как правило, трудно удержать.
Если ФП длится < 48 ч, то необходимости в назначении антикоагулянтов нет. Если ФП длится более 3 суток, назначьте варфарин за 3 недели до и на 8-12 недель после кардиоверсии. Поддерживающая доза дигоксина назначается на период до проведения кардиоверсии с прекращением приема препарата за 24-48 ч перед ней. Сразу после ее проведения в случае высокой вероятности возвращения к мерцательной аритмии назначаются соталол или хинидин. Для поддержания синусового ритма и профилактики рецидива ФП соталол более эффективен, чем хинидин (см. ниже) /3/. При выборе лекарственной терапии амиодароном прием можно начать перед кардиоверсией.
Вопрос о кардиоверсии рассматривается только при отсутствии противопоказаний, а также в ситуациях, когда скорость сокращений желудочков и нарушение проводимости предсердий представляют опасность для жизни, а именно:
Если ЧСС > 150 в 1 мин является причиной развития СН, боли за грудиной или кардиогенного шока.
- При гипертрофической кардиомиопатии и тяжелом стенозе аорты (когда проводимость предсердий имеет решающее значение).
- При ФП в сочетании с WPW-синдромом.
