АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) СВТ, как правило, возникает по механизму re-entryв АВ-узле (АВУРТ -атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия) и иногда в добавочных проводящих путях, синусовом узле и предсердиях (АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия). Следовательно, лекарственная терапия должна быть направлена на замедление или блокирование проведения импульса по пути re-entry. Независимо от того, задействован АВ-узел или синусовый узел, СВТ часто можно купировать с помощью физиологических проб или приема препаратов, увеличивающих вагусную активность, что снизит скорость распространения импульсов в районе синоатриального и АВ-узлов.
АВУРТ у больных моложе 35 лет обычно возникает на фоне нормальной сердечной деятельности, при этом прогноз благоприятный. Также она наблюдается и у пациентов с органической патологией сердца, например при ишемической болезни сердца (ИБС) или ревматическом его поражении, что может представлять опасность для жизни. Эпизоды АВУРТ характеризуются внезапным началом и прекращением. Скорость сердечных сокращений варьирует от 140 до 240 в 1 мин, ритм при этом правильный.
Купирование приступа АВУРТ
Вагусные пробы. Многие больные обучаются применять при приступах аритмии пробы Вальсальвы (выдох через закрытую голосовую щель) и Мюллера (резкий вдох через закрытую голосовую щель) либо погружать лицо в холодную воду. Эффективность пробы Вальсальвы при АВУРТ составляет приблизительно 50%.;
Меры предосторожности. Также раньше для стимуляции блуждающего нерва применялся метод надавливания на глазные яблоки. Использовать его не рекомендуется из-за опасности отслоения сетчатки.
Массаж каротидного синуса дает либо возврат к синусовому ритму, либо вообще не эффективен. Этот способ «все или ничего» является противоположностью методов замедления ритма, применяемых при фибрилляции Ясдащетании предсердий. Массаж каротидного синуса не рекомендуется использовать у пожилых людей, а также у пациентов, страдающих заболеваниями сонной артерии. У больных старше 35 лет при наличии транзиторных ишемических атак или шума над сонной артерией, что предполагает ее патологию, каротидный массаж также применять не следует.
Больной должен лежать на спине, голова при этом сильно разогнута и немного повернута в противоположную сторону^. Найдите правый каротидный синус в углу нижней челюсти. Плотно прижав первый и второй пальцы, в течение 2-6 с производите круговые массирующие движения. Каротидный массаж должен быть прекращен немедленно после купирования аритмии, поскольку (в редких случаях) возможно развитие длительной асистолии.
При отсутствии эффекта проведите массаж левого каротидного синуса. Меры предосторожности. Никогда не массажируйте каротидный синус более 10 с и не проводите массаж справа и слева одновременно.
У некоторых больных восстановление синусового ритма требует немедленных ургентных мероприятий ввиду наличия гемодинамических нарушений или стенокардии, что обусловливает необходимость прямой кардиоверсии в сочетании с лекарственной терапией.
Лекарственная терапия пароксизмов
1. Аденозин (Adenocard) в дозе 0,05-0,25 мг/кг назначается внутривенно и является эффективным и относительно безопасным препаратом для купирования острой реципрокной СВТ. Эффективность составляет приблизительно 90% случаев /5, 6/. Дозы 6 и 12 мг купируют приступ у 60-80% и 90-95% больных соответственно. Препарат имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение /5/.
Аденозин заменил верапамил в случаях, когда необходимо быстрое купирование аритмии, а также при СН и гемодинамических расстройствах, что позволило избежать применения прямой кардиоверсии у многих больных /3,5/. Препарат можно назначать больным с прогрессирующей СВТ, а также в случаях, когда присутствует ЖТ и применение верапамила небезопасно /3/.
Тем не менее препарат противопоказан больным с расширенным комплексом QRS при тахикардии, за исключением случаев подтвержденной СВТ /7/.
Препарат не обладает заметным гипотензивным или отрицательным инотропным эффектом и замедляет проведение в АВ-узле.
Дозирование: обычно назначается в/в струйно в дозе 6 мг (0,05-0,25 мг/кг), вводится в периферическую вену за 2 с. Такая доза должна привести к возвращению синусового ритма в течение 1 мин. Действие препарата длится только около 30 с, поэтому при необходимости второе введение, уже 12 мг препарата, производится приблизительно через 2 мин. В дальнейшем 12 мг можно через 3-5 мин ввести повторно, так как в 10-33% случаев аритмия может возвратиться вновь. Очень короткий период полувыведения (< 2 с) обусловливает необходимость быстрого титрования дозы. Было опробовано безопасное центральное применение аденозина с помощью катетера, установленного вблизи или внутри правого предсердия. Начальная доза должна составлять 3 мг, затем через каждую минуту вводится 6, 9 и 12 мг до купирования тахикардии /8/. При центральном введении чаще возникают боли за грудиной, чем при периферическом применении (17 против 10%).
Лекарственные взаимодействия: дипиридамол усиливает эффекты аденозина. Поэтому больным, принимающим препараты дипиридамола, включая Aggrenox, необходимо снижать дозу аденозина для предупреждения развития гипотензии. Антагонистом аденозина является теофиллин.
Побочные эффекты: приступы головной боли, лихорадочный румянец, одышка. У больных с бронхиальной астмой приступы бронхоспазма длительностью более 30 минут. Препарат обладает слабым аритмогенным действием, может вызывать редкие предсердные и желудочковые экстрасистолы. В редких случаях СВТ или трепетание предсердий может перейти в ФП /8/. Трепетание предсердий не является показанием для применения аденозина ввиду опасности развития нарушений АВ-проведения и выраженной тахикардии.
Противопоказания: бронхиальная астма, тяжелая форма хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), расширение комплекса QRS при неподтвержденной СВТ, а также у больных после пересадки сердца.
2. Верапамил при в/в введении эффективен более чем в 90% случаев АВУРТ (узкий комплекс). В данном случае исключена ЖТ, поэтому препарат безопасен в применении за исключением перечисленных ниже противопоказаний. Эффективно применяется у больных без выраженной патологии при отсутствии таких состояний, как:
- Гипотензия.
- Синдром WPW или подозрение на него при скорости желудочковых сокращений > 220 в 1 мин.
- Острый инфаркт миокарда (ИМ), ХСН, кардиомегалия (табл. 14.2).
- Дисфункция ЛЖ, ФВ менее 40%.
- Патология синусового или АВ-узла.
- Тахикардия с широким QRS (> 0,10 с) (рис. 14.1).
- Подозрение на интоксикацию сердечными гликозидами.
- р-блокада.
В этих ситуациях препаратом выбора является аденозин /3, 5,6/.
Противопоказания: верапамил противопоказан больным с тахикардией при наличии широкого комплекса QRS, WPW-синдромом, тяжелой гипотензией, СН, синдромом слабости синусового узла, интоксикацией сердечными гликозидами, а также при использовании в терапии (3-блокаторов и дизопирамида.
Дозирование: препарат вводят в/в в дозе 0,075-0,15 мг/кг (например, 5-10 мг) струйно медленно в течение 1-2 мин. Угнетение АВ-узла может сохраняться до 6 часов, повторное введение может привести к развитию осложнений. Если аритмия после пробы Вальсальвы и массажа правого каротидного синуса сохраняется либо возникает без гемодинамических нарушений у пациентов без патологии сердца, через 30 мин можно назначить вторую дозу, не более 5 мг. Если необходимо срочно восстановить синусовый ритм, то сначала вводится аденозин, а затем при необходимости выполняется электрическая кардиоверсия. При в/в капельном введении скорость составляет 1 мг/мин до общей дозы 10 мг либо в течение 1 ч вводится 5-10 мг, за сутки — 100 мг.
Удлинение АВ-проведения, вызванное верапамилом, можно нивелировать атропином; Для устранения гипотензии, сосудистого коллапса, асистолии вследствие остановки синусового узла или АВ-блокады используются кальция глюконат и кальция хлорид. Можно также применять атропин.
Пропранолол в дозе 1 мг вводится в/в струйно медленно и повторяется при необходимости каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 5 мг. Обычно достаточно ввести 2-4 мг. Метопролол вводится в дозе 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин, при необходимости повторяется через 5 мин до достижения общей дозы 10-15 мг.Дилтиазем при в/в введении схож по эффективности с верапамилом, но вызывает меньше побочных действий. Стоимость этих препаратов составляет примерно $15 на курс, в отличие от аденозина, стоимость которого — $100 за две 6-миллиграммовые дозы. Дилтиазем играет роль для больных с четко установленной С ВТ.
Дозирование: в/в струйно 0,25 мг/кг в течение 2 мин; при необходимости ввести еще 0,35 мг/кг.
Фенилэфрин (Neo-Synephrine) является агонистом а-адренорецепто-ров. В настоящее время препарат используется редко, так как имеются более эффективные альтернативные препараты, в частности аденозин. Препарат не утратил роли только у молодых больных без патологии сердца, в случаях неэффективности аденозина, при АД менее 90 мм рт. ст., а также при нежелательности проведения кардиоверсии. При его введении повышение артериального давления стимулирует барорецепторы, вследствие чего увеличивается вагу-сная активность, что часто приводит к купированию аритмии.
Противопоказания: ИМ, тяжелая кардиологическая патология, закрытоугольная глаукома.
Дозирование: фенилэфрин назначается в/в струйно. 0,1 мг разводится в 5 мл 5% глюкозы и вводится в течение 2 мин. Через каждые 30 с измеряется артериальное давление, которое не должно превышать 140 мм рт. ст. После каждого введения необходимо выдерживать определенный временной интервал (1-2 мин), в течение которого АД возвращается к исходным значениям.
Диапазон доз: 0,1-0,5 мг. Раньше использовались более высокие дозы, но в настоящее время они не рекомендованы. При в/в капельном введении возникают колебания концентрации препарата, что может привести к нежелательному подъему АД.
