Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

На поверхности каждого тромбоцита присутствует около 75 ООО гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa. Антагонисты этих рецепторов блокируют финальных этап агрегации тромбоцитов — присоединение фибриногена к гликопротеиновым рецепторам. Блокада этих рецепторов предотвращает агрега­цию тромбоцитов, вызываемую тромбином, тромбоксаном А2, АДФ, колла­геном и катехоламинами, а также активацию тромбоцитов при повреждении стенки. Свойства антитромбоцитарных препаратов приведены в табл. 19.3. Тромбоциты могут активироваться при содействии целого ряда агонистов (тромбин, адреналин, коллаген, тромбоксан, серотонин, АДФ, фактор Вил- лебранда и т. д.) с помощью различных сигнальных путей активации рецепто­ров /32/. Агрегация тромбоцитов и необходимость формирования большого количества связей в белом тромбе требует активации финального пути, опос­редованного с помощью гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa-рецепторов, связы­вающих фибриноген, а при повреждении сосудов — и фактор Виллебранда. Необходимо учитывать, что тромбоциты могут активироваться с помощью многих механизмов, но агрегация происходит с помощью единственного пути — активации ГП Ilb/IIIa-рецепторов.

Ori Ben-Yehuda  подчеркнул, что, несмотря на рекомендации Американского кардиологического колледжа/Американской ас­социации сердца (АСС/АНА), использование блокаторов тромбоцитарных рецепторов ГП  IIb/IIIa у больных NSTEMI составляет только около 20% ввиду существенного риска развития кровотече­ний и отсутствия данных о времени начала терапии. К тому же в бу­дущем развитие применения блокаторов тромбоцитарных рецепто­ров  IIb/IIIa будет замедлено вследствие увеличения использования клопидогреля в качестве альтернативного антитромбоцитарного фактора с доказанной эффективностью, а также развития прямых ингибиторов тромбина, включая бивалирудин и фондапаринукс, которые снижают риск развития кровотечений /34/. Блокаторы ГП рецепторов увеличивают время кровотечения и могут приводить к развитию кровотечений из слизистых и в местах инъекций, осо­бенно у больных, получающих гепарин. Повышение частоты крово­течений и необходимости гемотрансфузий являются существенным недостатком.

Блокаторы тромбоцитарных ГП рецепторов, применяемые внутривен­но, представлены абциксимабом, тирофибаном и эптифибатидом.

При данной терапии необходимо назначение низкой дозы низкомоле­кулярных гепаринов, а также уделять внимание местам инъекций. Важно отметить, что абциксимаб «парализует» тромбоциты, присутствующие в ор­ганизме только в момент введения, но не воздействует на вновь образовавши­еся. Однако пероральные препараты обладают системным эффектом и по­этому могут быть выведены только с помощью гемодиализа. Это является существенным недостатком новых пероральных препаратов, которые в на­стоящее время проходят исследование. Клинические испытания не показали преимуществ использования пероральных препаратов /35/.

В исследовании SYMPHONY (Sibrafiban versus Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-Acute Corana- ry Syndromes) было обнаружено, что сибрафибан не является более эффективным препаратом, чем аспирин, и приводит к увеличению смертности, в том числе внезапной смерти (30%) /35/.

Название препарата: Абциксимаб

Торговые наименования:  ReoPro

Доза: При планировании ЧКВ в течение ближайших суток

Назначьте в/в болюсно 0,25 мг/кг в течение как минимум 1 мин, затем сразу вводить в/в капельно со скоростью 0,125 мкгДкг х мин), продолжать 18-24 ч (максимально — 10 мкг/мин); завершить через 1 ч после ЧКВ. Период полураспада 10-30 мин

Во время инфузии абциксимаба необходимо поддерживать АЧТВ (ак­тивированное частичное тромбопластиновое время) на уровне 60-85 с с по­мощью приема аспирина в дозе 325 мг и в/в введения гепарина. Безопасность такой терапии была исследована только при комбинированном назначении гепарина и аспирина. В исследованиях CAPTURE (Chimeric 7ЕЗ Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina) /36/, EPIC (Evaluation of 7E3 for the Prevention of Ischemic Complications) /37/ и EPILOG (Evaluation of PTCA to Improve Long-Term Outcome with Abciximab Glycoprotein IIb/IIIa Blockade) /38/ абциксимаб снижал частоту заболеваемости и смертности. Препарат ни­когда не назначался пациентам с ОКС, не подвергающимся ЧКВ. В исследо­вании GUSTO (Global Use of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Arteries) не было отмечено эффективности препарата. Не­которые считают результаты этого исследования неожиданными, однако они не учитывают тот факт, что препарат использовался неправильно. Anderson с соавт. /40/ показали, что данный препарат спасает жизни, снижает смер­тность в популяции больных ОКС, которым требуется ЧКВ, при соблюдении правильных показаний.

Введение абциксимаба в лаборатории применяется для пациентов, ко­торые своевременно не получили ГП IIb/IIIa-блокаторы.

Блокаторы ГП IIb/IIIa остаются препаратами выбора у больных

STEMI, которым выполняется ЧКВ. (Лекарственная терапия долж­на назначаться до выполнения катеризации.)

В исследовании ESPRIT (Enhanced Supression of the platelet Ilb/IIIa receptors with Integrilin Therapy) /41/ было показано, что при введении эптифибатида в течение первых 48 ч относительный риск развития смер­ти, ИМ и необходимость экстренной реваскуляризации снижались на 40% (р = 0,0015). Исследование было закончено досрочно после того, как были об­работаны данные о 2064 пациентах, показавшие выраженную эффективность и безопасность эптифибатида. Доза препарата в исследовании составляла 180 мкг/кг в/в болюсно, после чего препарат назначался капельно со скоро­стью 2 мкгДкг х мин), а затем снова болюсно 180 мкг/кг через 10 мин по­сле первого введения. При исследовании препарата наблюдалась тенденция к увеличению риска развития кровотечений.В исследовании PURSUIT (In the Platelet Ilb/IIIa Underpinning the Re­ceptor for Suppression of Unstable Ischemia Trial) /42/ применение препара­та приводило к выраженным положительным результатам среди пациентов, подвергающихся ЧКВ в течение первых 72 ч (р - 0,01), однако без ЧКВ эф­фективности не наблюдалось в течение 30 дней применения .

Название препарата:

Эптифибатид

Торговые наименования:

Integrilin

Форма выпуска:

в/в болюсно перед ЧКВ

Доза:

  • В/в болюсно 180 мкг/кг как можно раньше после постановки диагноза
  • Продолжать длительное капельное введение со скоростью 2 мкгДкг х мин) до 20-24 ч после ЧКВ
  • При выполнении АКШ прекратить введение препарата перед операцией

Название препарата: Тирофибан

Торговые наименования: Aggrastat

Доза: Двухэтапное введение: 0,40 мкгДкг х мин) в течение 30 мин, затем 0,1 мкгДкг х мин) до 48-108 ч

период полураспада -2ч

При мета-анализе этих трех препаратов, использовавшихся, за исклю­чением абциксимаба, при ЧКВ в течение первых 24 ч, было показано отсут­ствие увеличения продолжительности жизни больных, не страдающих сахар­ным диабетом /43/.

В большинстве медицинских учреждений США средняя стоимость ле­чения больного с массой тела 75 кг абциксимабом составляет $1350, тирофибаном — $350. Такая разница в стоимости связана с различной эффектив­ностью этих двух препаратов, что и было доказано в исследовании TARGET (Do Terafibam and ReoPro Give Similar Efficacy Trial).

Пациенты в этом исследовании получали либо тирофибан, либо аб­циксимаб перед проведением ЧКВ или стентирования. Первичные конечные точки (смерть, нелетальные ИМ, необходимость экстренной реваскуляризации в течение 30 дней) имели место у 7,6% пациентов из группы тирофибана по сравнению 6,0% из группы абциксимаба, что демонстрирует преимущест­во последнего (р = 0,038) /44/. Разница в частоте развития ИМ в группах ти­рофибана и абциксимаба оказалась значительной (6,9 и 5,4% соответственно; р = 0,04). Абциксимаб был эффективен вне зависимости от возраста, пола, наличия или отсутствия сахарного диабета, наличия или отсутствия профи­лактики клопидогрелем. В исследовании было показано, что тирофибан дает меньшую защиту от развития осложнений ИБС, чем абциксимаб /44/.

Механизмы антагонизма ГП IIb/IIIaa-рецепторов у тирофибана и аб­циксимаба значительно различаются, что может иметь свои проявления. Ти­рофибан представляет собой небольшую непептидную молекулу с коротким периодом полувыведения и обладает выраженным сродством к рецепторам ГП Ilb/IIIa. Абциксимаб является крупным моноклональным антителом, действующим против интегрина Р3, имеет длинный период полувыведения и способен связываться с рецепторами интегрина <хуРз (виронектин), при­сутствующими на эндотелиальных и гладкомышечных клетках, и лейкоци­тарными рецепторами интегрина «мРг* Таким образом, только абциксимаб обладает способностью влиять на взаимодействие тромбоцитов с эндотелиаль­ными клетками и лейкоцитами, что и было продемонстрировано в нескольких исследованиях /45-48/, при этом оба препарата эффективно блокируют вза­имодействие между тромбоцитами на финальном этапе агрегации.

Проведение исследования PRISM-PLUS (Platelet Receptor inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and symp­toms) было досрочно прекращено в группе пациентов, получавших тирофибан, ввиду значительного увеличения уровня смертности (4,6% против 1,1% для ге­парина) /49/. Частота развития осложнений в течение первых 6 месяцев тера­пии в группе больных, получавших комбинацию тирофибана с. гепарином, была незначительно ниже, чем в группе гепарина (12,3% против 15,3%;р = 0,06) /49/.

В исследовании TACTICS-TIMI18 (Treat Angina with Aggrastat and de­termine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) /50/ было про­ведено сравнение ранних инвазионных и консервативных методик у пациентов с нестабильным коронарным синдромом и получающих лечение ингибитором ГП IIb/IIIa тирофибаном. У больных ОКС без подъема ST было отмечено пре­восходство инвазионного лечения. Наибольшая эффективность наблюдалась среди пациентов с острым NSTEMI и повышением уровня тропонинов, при­чем положительный результат использования тирофибана имел место только среди больных ОКС, подвергшихся раннему инвазионному вмешательству (см. в главе 22 результаты инвазионных и консервативных стратегий терапии в исследовании TACTICS-TIMI 18 в зависимости от уровня тропонина).

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры