Название препарата: Дигоксин
Торговые наименования: Lanoxin
Форма выпуска: 0,625; 0,125; 0,25 мг
Дигоксин является наиболее надежным препаратом из группы сердечных гликозидов и используется большинством врачей. Данные сведения касаются именно этого препарата.
Показания
- Фибрилляция предсердий с неконтролируемым ответом желудочков.
- СН, связанная с плохой сократительной способностью ЛЖ. У таких больных, как правило, выслушивается ритм галопа, крепитация над легочными полями. ФВ составляет менее 35%.
- Неэффективная терапия диуретиками и вазодилататорами. Использование вазодилататоров у больных тяжелой СН с низкой ФВ часто ограничивается гипотензией. Таким больным и рекомендуется назначение дигоксина.
Дигоксин показан всем больным с нарушением систолической функции и СН III и IV класса по NYHA /39/. У больных II класса часто можно ограничиться назначением диуретиков и ингибиторов АПФ, а показаниями к назначению дигоксина являются рецидивы СН.
- Ahmed с коллегами провели всесторонний анализ post hoc в исследовании DIG (Digitalis Investigation Group) /40/, где было отмечено снижение смертности и числа госпитализаций по поводу СН у больных, получавших дигоксин.
Дигоксин, как правило, не рекомендуется или применяется ограниченно при лечении СН в сочетании со следующими клиническими ситуациями:
- Острый ИМ, за исключением 2-го дня, если СН не удается контролировать при помощи назначения фуросемида, нитратов, ингибиторов АПФ, добутамина и нитропруссида.
- Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой, второй степеней, полная блокада. При второй и третьей степени предпочтение отдается установке кардиостимулятора, а затем уже назначаются гликозиды.
- У пациентов с отсутствием указаний на СН в прошлом, низкой ФВ, синусовым ритмом.
- Эффективность дигоксина у больных СН с сохраненной ФВ не доказана.
- Митральный стеноз при нормальном синусовом ритме.
- Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), за исключением выраженной СН (потенциально опасен).
- Синдром слабости синусового узла. Рекомендована установка кардиостимулятора, с последующей терапией b-блокаторами.
- Легочное сердце, за исключением больных с фибрилляцией предсердий с быстрым ответом желудочков и пациентов с тяжелой ЛЖ недостаточностью, низким сердечным выбросом, центральным и периферическим цианозом.
В исследовании Arnold и соавт. /41/ было продемонстрировано, что У больных с подтвержденной СН при коротком и длительном введении
в фибробласты и ослабляет фиброз. При изучении спиронолактона 72% пациентов получали дигоксин.
Механизм действия
- Дигоксин увеличивает скорость и силу сокращений миокарда как при явлениях недостаточности, так и без них. Он ингибирует деятельность натриевого насоса, что приводит к росту содержания натрия в клетке, сопровождающемуся ростом кальция. Дигоксин приводит к сдвигу кривой Франка-Старлинга вверх и влево, т.е. улучшает функцию желудочков. Увеличение сердечного выброса при СН приводит к благоприятным компенсаторным изменениям, включая нейрогуморальный ответ.
- Электрофизиологические эффекты:
а) снижение скорости проведения в АВ-узле, т. е. препарат приводит к образованию т.н. «пробки» в АВ-узле, что обеспечивает ослабление желудочкового ответа при фибрилляции предсердий;
б) увеличивается крутизна фазы 4 диастолической деполяризации, что усиливает автоматизм эктопических водителей ритма.
- Вазоконстрикторный эффект: препарат обладает слабым вазокон- стрикторным эффектом, увеличивающим общее периферическое сопротивление. Однако при явлениях СН дигоксин приводит к увеличению сердечного выброса, что препятствует рефлекторной стимуляции симпатической и ангиотензиновой систем, приводя к вазодилатации и падению общего периферического сопротивления, т. е. снижению постнагрузки.
Дозирование
Перед тем как назначить дигоксин, пересмотрите все предыдущие назначения, оцените функцию почек, а также наличие состояний, увеличивающих чувствительность к гликозидам (табл. 12.4).
- Нагрузочная доза (начальная доза)
Для взрослых и детей старше 10 лет при отсутствии состояний, способных увеличить чувствительность к дигоксину, назначайте:
- Медленный метод: 0,5 мг однократно, а затем по 0,25 мг каждые 12 ч в два приема (1 мг/24 ч).
либо
0,25 мг два раза в день в течение 2 дней, затем поддерживающая доза в зависимости от возраста и функции почек. Заметьте, что при низкой
Таблица 12.4
Состояния повышенной чувствительности к дигоксину, при которых рекомендовано снизить его дозу
Пожилой возраст (старше 70 лет)
Почечная дисфункция; уровень креатинина > 1,2 мг/дл (106 мкмоль/л)
Оценочная СКФ < 50 мл/ч
Низкая масса скелетной мускулатуры
Гипокалиемия
Гиперкалиемия
Гипоксемия
Ацидоз
Острый инфаркт миокарда Гипомагниемия Гиперкал ьциемия Гипокал ьциемия Миокардиты Гипотиреоз Амилоидоз
мышечной массе уменьшается связывание с рецепторами скелетных мышц, поэтому худощавым и пожилым больным, а также женщинам требуется меньшая нагрузочная доза. Для быстрого эффекта (например, при фибрилляции предсердий с ЧСС 130^150 в 1 мин) назначьте 0,5 мг немедленно, а затем по 0,25 мг каждые 6 ч в два или три приема.
Внутривенно: главным образом при фибрилляции предсердий, ЧСС > 150 в 1 мин при отсутствии терапии дигоксином за последние 2 недели. Назначьте:
- 0,75 мг в/в медленно в течение 5 мин, затем 0,25 мг каждые 2 ч до двух доз под электрокардиографическим контролем. Снимайте ЭКГ перед каждым новым введением. Часто необходимой оказывается доза 1,25-1,5 мг.
либо
- 0,75-1,25 мг в/в капельно в течение 2 и более часов. Этот метод практикуется в Великобритании в случаях, когда необходим быстрый контроль над ситуацией.
- Поддерживающая доза: дигоксин выводится в основном почками, период полувыведения составляет в среднем 36 ч. При нормальной функции почек применяются следующие рекомендации:
- Больным моложе 70 лет 0,25 мг в день, предпочтительно на ночь.
- Больным старше 70 лет 0,125 мг в день, снижать дозу при патологии почек, поддерживать уровень от 0,5 до 1 нг/мл. Отметьте: При фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом может потребоваться дополнительная доза 0,125 мг каждый день либо 2 раза в неделю.
Меры предосторожности:
- Показано, что содержание дигоксина в сыворотке крови на уровне выше 1,0 нг/мл увеличивает показатель смертности среди женщин. Для достижения концентрации 0,6-1 нг/мл доза должна составлять s 0,152 мг в день.
- При почечной недостаточности перерыв между приемами увеличивается в зависимости от клиренса креатинина. Содержание креати- нина в сыворотке крови не является точным показателем клиренса креатинина. Рекомендуется оценивать СКФ. Несмотря на проведение нужных вычислений, при наличии патологии почек может развиться интоксикация дигоксином. У больных с умеренной почечной недостаточностью (СКФ менее 30 мл/ч) лучше отказаться от назначения дигоксина.
- Использование сердечных гликозидов при выраженной почечной недостаточности остается до сих пор спорным ввиду частоты развития интоксикаций.
Биодоступность сердечных гликозидов снижается при синдроме маль- абсорбции и сочетанном приеме следующих препаратов:
- Холестирамин, колестипол.
- Неомицин.
- Антациды.
- Метоклопрамид.
- Дифенилгидантоин.
- Фенобарбитал.
- Фенилбутазон.
Концентрация дигоксина в крови и лекарственные взаимодействия Низкие терапевтические и даже субтерапевтические концентрации дигоксина (< 1,0 нг/мл) не исключают возможность интоксикаций. Лекарственный
В исследовании A-HeFT было показано, что такая комбинация особенно эффективна у больных негроидной расы
