Новые антиангинальные препараты
Препараты ранолазин и никорандил обсуждаются в конце этой главы, в разделе «Споры».
Аспирин
В известном исследовании Veterans Administration Study использовался аспирин в дозе 324 мг, назначаемый больным с нестабильной стенокардией, что приводило к 50% снижению уровня смертности и ИМ /28/. В другом рандомизированном исследовании было показано, что аспирин снижает на 50% уровень кардиологической смертности у больных с нестабильной стенокардией /29/. Шведское исследование, в котором больным со стабильной стенокардией назначалось 75 мг аспирина, показало 34% снижение смертности и ИМ.
При отсутствии противопоказаний все пациенты должны ежедневно получать 160-325 мг аспирина. Необходимо избегать его назначения у больных вариантной стенокардией, поскольку препарат может провоцировать ангинозный приступ.
Клопидогрель
Ударная доза в виде 600 мг клопидогреля назначается в некоторых стационарах сразу при постановке диагноза ИМ NSTEMI либо нестабильной стенокардии и назначается пациенту одновременно с 75-100 мг жевательного аспирина. В других стационарах 600 мг клопидогреля назначается менее чем за 2 часа перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) (см. обсуждение назначения клопидогреля в главах 11,19и22).
Гепарин
Paul Wood наблюдал, что гепарин снижает частоту ИМ у больных с острой коронарной недостаточностью. Telford и Wilson /30/ показали, что гепарин эффективен при промежуточном коронарном синдроме. У большинства больных с нестабильной стенокардией рекомендуется комбинация нитратов с (3-блокатором и/или комбинация антагониста кальция с аспирином или гепарином /2, 31/. Часто вместо аспирина либо в сочетании с ним используется гепарин /32/. Исследование Theroux с коллегами /32/ показало отсутствие значительных различий между тремя схемами лечения в отношении развития летальных и нелетальных ИМ. Клиническое исследование Holdright с коллегами /33/ показало, что комбинированная терапия гепарином и аспирином по сравнению с терапией одним аспирином не влияет на частоту развития ИМ, транзиторной ишемии и смертности. В последующем исследовании Theroux с коллегами /34/ было показано, что гепарин превосходит аспирин в отношении предотвращения инфарктов во время острой фазы нестабильной стенокардии; ИМ наблюдался у 0,8% больных, получавших гепарин, и у 3,7% больных, получавших аспирин (F < 0,05).
Низкомолекулярный гепарин (НМГ)
В нескольких РКИ было показано, что НМГ так же эффективен, как стандартный гепарин, и прост в применении. Не требуется измерения про- тромбинового индекса, а частота развития тромбоцитопении ниже. Поскольку препарат может использоваться на дому, денежные затраты уменьшаются.
В исследовании ESSENCE (The Enoxparin in Unstable angina and Non Q Wave Myocardial Infarction) /35/ принимало участие 3171 пациент с нестабильной стенокардией. В одной группе проводилась терапия обычным гепарином в/в со 100-160 мг аспирина, в другой — 1 мг/кг эноксапарина подкожно один раз каждые 12 ч плюс аспирин. На 14-й день риск развития повторной стенокардии, ИМ и смерти был значительно ниже в группе больных, получавших эноксапарин, чем в группе получавших обычный гепарин (16,6% против 19,8%; р = 0,019). Такое же превосходство оставалось и на 30-й день. За 30 дней частота главного осложнения терапии в виде кровотечения достигала 7% в группе обычного гепарина и 6,5% в группе эноксапарина. (Результаты последних РКИ и сравнение с фонапарином см. в главах 11 и 22.)
Дозировка: Эноксапарин:
1 мг/кг каждые 12 ч подкожно.
- Больные старше 75 лет получают 0,75 мг/кг один раз в сутки с оценкой клиренса креатинина. При СКФ менее 50 мл/мин препарат должен вводиться один раз в день, при СКФ менее 30 мл/мин — необходимо отказаться от применения.
- Больные с СКФ 30-40 мл/мин должны получать половину стандартной дозы один раз в день. При СКФ < 30 мл/мин применение НМГ не рекомендуется.
- Нельзя переключать больных с НМГ на УФ-гепарин или наоборот.
