Лечение

Тактика ведения больного с фобическим постуральным го­ловокружением включает:

• исключение других причин головокружения;
• разъяснительную работу;
• психическую десенсибилизацию, подразумевающую на­меренное создание ситуаций, провоцирующих голово­кружение, и их преодоление, а также регулярные занятия спортом;
• при неэффективности вышеописанных мероприятий — по­веденческую психотерапию и, иногда, медикаментозное ле­чение (Brandt, 1996).

По нашему мнению, залог успешного лечения — избавление больного от страха перед возможным органическим заболе­ванием. Эта цель достигается тщательным обследованием и разъяснением психогенного механизма заболевания (посто­янный самоконтроль в сочетании с личностными особенно­стями). Затем переходят к психической десенсибилизации: вместо того, чтобы избегать провоцирующих головокруже­ние ситуаций, больной должен, напротив, сознательно стре­миться к ним. Эффективны регулярные упражнения для тре­нировки равновесия, поскольку они дают больному уверен­ность в своих силах. Если такое лечение в течение нескольких недель или месяцев не приводит к улучшению, начинают по­веденческую психотерапию в сочетании с лекарственными средствами или без них. Используют ингибиторы обратного захвата серотонина (например, пароксетин, 10—40 мг/сут), три- или тетрациклические антидепрессанты. Длительность приема препаратов — 3—6 мес. В редких случаях при ситуаци­онно обусловленных приступах назначают транквилизаторы, несмотря на опасность привыкания.

Наблюдение за 78 больными в течение 0,5—5,5 года с мо­мента постановки диагноза показало, что в 72% случаев такое лечение приводило к выздоровлению или значительному улучшению (Brandt et al., 1994). В недавнем, более длитель­ном исследовании (время наблюдения составило 5—15 лет, а число больных — 106 человек) эффективность лечения дос­тигала 75%, причем в 27% случаев ремиссия была полной (Huppert et al., 2005). Установлено, что прогноз лечения тем хуже, чем больше времени прошло между началом заболева­ния и постановкой диагноза. Динамическое наблюдение не выявило ни одной диагностической ошибки.

Анамнез

Фобическое постуральное головокружение характеризуется следующими признаками (Brandt and Dieterich, 1986; Huppert et al., 1995; Brandt, 1996):

Отсутствие объективных признаков нарушения равнове­сия при жалобах на головокружение и неустойчивость стоя и при ходьбе.

Ощущение головокружения как чувства дереализации и неустойчивости, выраженного в различной степени, при­ступообразного страха падения (без падений как таковых) & иногда — кратковременного покачивания.

Возникновение приступов в определенных ситуациях, про­воцирующих в том числе и другие фобии (например, в мно­голюдных местах (магазинах, ресторанах), на мосту, за ру­лем, в пустой комнате).

Постепенное увеличение числа провоцирующих голово­кружение ситуаций и нарастающее стремление избегать их. Во время или сразу после приступов больные отмечают тревожность и вегетативные нарушения (о которых сооб­щают, зачастую, лишь после наводящих вопросов); у боль­шинства бывают также приступы головокружения без тре­вожности.

Уменьшение головокружения под действием небольших доз алкоголя или во время занятий спортом.

Развитие психогенного головокружения на фоне органи­ческого заболевания вестибулярной системы, например вестибулярного нейронита, доброкачественного позици­онного головокружения (Huppert et al., 1995), или психи­ческой травмы (Kapfhammer et al., 1997).

Возникновение фобического постурального головокруже­ния у лиц, склонных к навязчивым состояниям и предъяв­ляющих к себе повышенные требования. Сочетание голо­вокружения с реактивной депрессией.

 Клиническая картина и течение

Характерная особенность заболевания — возникновение у лиц, склонных к навязчивостям, жалоб на головокружение и расстройства равновесия в отсутствие объективных призна­ков вестибулярных нарушений (при отоневрологическом об­следовании, электронистагмографии с калорической пробой и стабилографии) или других состояний, объясняющих жало­бы. Ощущение неустойчивости возникает приступами стоя или при ходьбе, провоцируется определенными обстоятельст­вами или возникает спонтанно и, иногда, сопровождается тревогой. Отсутствие провоцирующего фактора или тревоги заставляет больных и лечащих их врачей сомневаться в психо­генной природе заболевания.

Больные с фобическим постуральным головокружением изначально имеют определенный склад личности: они склон­ны к навязчивым состояниям, самоанализу и стремятся к по­стоянному самоконтролю. В большинстве случаев это често­любивые люди, предъявляющие повышенные требования к себе, крайне раздражительные и впечатлительные.

Такие больные редко обращаются сразу к психиатру. Обычно они идут к узкому специалисту, пытаясь найти у себя органическое заболевание. Большинство неврологов и оторино-ларингологов также далеко не сразу задумываются о возможной психогенной природе головокружения у своих больных, в связи с чем заболевание долгое время остается недиагностированным (в среднем 3 года, по данным анализа 154 случаев; Huppert et al, 1995). Диагноз ставят лишь после многократных
обращений к разным специалистам, бесполезных лабораторных и инструментальных исследований и безуспешных попыток лечить то «вертеброгенное головокружение», то «вертебробазилярную недостаточность». Проспективное психиатрическое исследование подтвердило, что фобическое постуральное головокружение представляет собой самостоятельное заболевание, которое можно четко дифференцировать от панического расстройства с агорафобией или без нее (Kapfhanuner etal., 1997).

Фобическим постуральным головокружением болеют взрос­лые. Пик заболеваемости приходится на 20—50 лет; причем в этой возрастной группе фобическое постуральное головокру­жение — самая частая причина головокружения (Strupp et al., 2003). Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Без ле­чения заболевание прогрессирует, и больной, пытаясь избе­жать провоцирующих головокружение ситуаций, постепенно перестает выходить из дома без сопровождения.

Головокружение, не соответствующее ни одному из извест­ных заболеваний вестибулярной системы, зачастую оказыва­ется психогенным. Психогенное головокружение в большей степени, чем органическое, склонно к хронизации: около 70% больных даже спустя годы остаются ограниченными в своей профессиональной деятельности и повседневной ак­тивности (Furman and Jacob, 1997; Yardley and Redfern, 2001; Eckhardt-Henn et al., 2003). Чаще всего головокружением coпровождаются тревога, депрессия, диссоциативные и сома-тоформные расстройства (рубрика F45 по МКБ-10). J Вначале психопатологические симптомы никак не прояв-Щ ляются. Больные обычно обращаются к оториноларинголо­гу, неврологу или терапевту с жалобами на почти постоянное нарушение равновесия, несистемное головокружение (чув­ство дереализации, дурноты, неустойчивости при ходьбе,

ощущение падения, опрокидывания) или, крайне редко, на системное головокружение с характерными вегетативными симптомами и тошнотой. В зависимости от фонового психи­ческого расстройства позже присоединяются снижение мо­тивации и концентрации внимания, упадок сил, субъектив­ное ощущение профессиональной непригодности и неспо­собности к повседневной деятельности, вегетативные нару­шения (сердцебиение, тошнота, потливость, одышка, страх удушья, отсутствие аппетита, похудание), эмоциональные и аффективные расстройства, нарушения сна и тревожность. Обычно присутствуют все эти симптомы. Больные уверены, что причиной их служит головокружение, и редко сообщают о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуа­циях. Отрицание психотравмирующих ситуаций нередко за­трудняет диагностику.