Отсутствие единого мнения среди врачей отделений неотложной терапии и палат интенсивной терапии приводит к тому, что при каждом визите пациента используются различные тактики лечения боли. В соответствии с рекомендациями Американского общества боли сильная боль является неотложным состоянием, требующим быстрой и интенсивной терапии до тех пор, пока боль не становится переносимой. Когда пациент обращается за медицинской помощью в отделение неотложной терапии, обычно уже использованы все возможные ресурсы для оказания помощи на дому или амбулаторно. Выбор анальгетика и определение нагрузочной дозы основывается на данных анамнеза и особенностях клинической картины. Пациент должен сообщить о том, какие лекарства и в какой дозе он обычно принимает, какие побочные эффекты в прошлом у него наблюдались, какие препараты он обычно получает в домашних условиях и какие лекарства он уже принял после начала настоящего эпизода боли. Пациент может получать длительную опиоидную терапию в домашних условиях и поэтому у него может наблюдаться некоторая степень толерантности к опиоидам. В этих случаях может быть показано введение другого мощного опиоида или назначение более высокой дозы того же препарата. Так как смешанные агонисты-антагонисты опиатных
|
Показания |
Метод исследования |
|
Лихорадка, ослабление дыхания, тахипноэ, боль в грудной клетке, симптомы поражения грудной клетки, снижение уровня насыщения крови кислородом |
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки |
|
Насыщение крови кислородом менее чем на 95%; необъяснимая сонливость, летаргия |
Постоянный мониторинг уровня насыщения крови кислородом Исследование газов артериальной крови |
|
Тесты для определения функции печени |
|
|
Уровень гемоглобина в норме или снижен, или падает |
Общий анализ крови с определением уровня ретикулоцитов |
|
Изменение печеночных проб, боль в животе, сплено-мегалия |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости |
|
Лихорадка, озноб, гипотензия |
Посев крови и мочи |
|
Ретикулоцитопения |
Серологическое исследование для обнаружения парвовируса В19 |
|
Судороги, транзиторная ишемическая атака, инсульт, сильная головная боль, слабость |
МРТ/МРА |
|
Травма в анамнезе, стойкий необъяснимый отек |
Рентгенографическое исследование пораженной конечности |
рецепторов (например, пентазоцин, налбуфин, буторфанол) могут провоцировать развитие синдрома отмены, следует избегать назначения этих препаратов у пациентов, длительно получающих опиоиды в домашних условиях.
Для облегчения выбора первичной терапии боли пациент может иметь специальную карту (выполняющую роль «паспорта»), которую он постоянно носит с собой (рисунок 16-2). В этих картах должен быть отмечен диагноз, исходные гематологические показатели, обычно применяемые анальгетики. Кроме этого, в карте необходимо указать фамилию и контактный телефон лечащего врача, т.к. у врача отделения неотложной терапии могут возникнуть вопросы к врачу, который давно наблюдает данного больного. В идеале анальгетики должны быть введены в течение 30 минут после поступления больного в отделение неотложной терапии и адекватный анальгетический эффект должен быть достигнут в течение 60 минут. Необходимо оценивать интенсивность боли, частоту дыхания и выраженность седативного эффекта каждые 20 минут до тех пор, пока не будет достигнуто адекватного обезболивания. После купирования боли необходимо провести более подробное обследование для выявления возможной причины боли. Следует особенно тщательно обследовать больного в том случае, если возникшая боль не является типичной для него, т.е., не соответствует по своим характеристикам боли, которую больной испытывал в прошлом.
Госпитализация показана в следующих ситуациях:
- Боль не прекращается через 8 часов лечения в амбулаторных условиях.
- Возникает необходимость в назначении дополнительной терапии в течение 48 часов после предшествующего лечения эпизода боли в условиях стационара или в амбулаторных условиях.
Эпизод боли сопровождается: инфекцией, выраженной гипоксией или ацидозом, беременностью, декомпенсацией сердечной деятельности, приапизмом, тромбоэмболией сосудов легких или центральной нервной системы, инфарктами костей
|
Осложнения |
Диагностика/ клинические признаки |
Дополнительные признаки |
Лечение |
|
Гипертензия |
Повышение артериального давления |
Может быть обусловлена заболеванием почек |
(5-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов — основные препараты, применяющиеся в лечении артериальной гипертензии Применение ингибиторов АПФ может быть целесообразно у пациентов с протеинурией Диуретики должны применяться с осторожностью, так как они вызывают дегидратацию и не препятствуют образованию серповидного гемоглобина |
|
Камни в желчном пузыре |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для подтверждения диагноза Часто выявляется боль в животе и иктеричность склер |
В результате хронического гемолиза повышается продукция билирубина и увеличивается риск образования камней в желчном пузыре |
Хирургическое удаление камней |
|
Заболевания почек |
Ультразвуковое исследование почек, цистоскопия, и посев мочи Гематурия, протеинурия, ночной энурез |
Безболезненная гематурия; протеинурия выявляется у 25% взрослых пациентов с серповидно-клеточной анемией; может прогрессировать до развития нефротиче-ского синдрома в результате мембранопролиферативного гломерулонефрита |
Интенсивное введение растворов для поддержания диуреза на высоком уровне, ощелачивание мочи и постельный режим. Серповидно-клеточная анемия не является противопоказанием для проведения гемодиализа или трансплантации почки |
|
Аваскулярный некроз |
МРТ пораженного сустава. Боль в суставе, изменение походки вследствие поражения тазобедренного сустава |
Максимальная частота в возрасте от 25 до 35 лет |
Для купирования боли и улучшения функциональных возможностей может потребоваться имплантация искусственного сустава. Декомпрессия зоны метаэпифиза бедра проводится для улучшения кровообращения и уменьшения выраженности симптомов. Физиотерапия нацелена на улучшение подвижности в суставе и повышения мышечной силы |
|
Приапизм |
Эрекция спонтанно не уменьшается |
Примерно 30-50% пациентов мужского пола отмечают, по крайней мере, один эпизод на протяжении жизни |
Может прекращаться спонтанно. Если эрекция не прекращается через несколько часов, необходима неотложная терапия в урологическом отделении Лечение включает интенсивную внутривенную гидратацию, введение опиоидов для купирования боли и по необходимости заменное переливание крови Может потребоваться аспирация крови из кавернозных тел |
