Секреты эндокринологии

11. Когда и почему проводят сканирование щитовидной железы?

Сканирование щитовидной железы позволяет разграничить три типа тиреоток­сикоза с повышенным ПРИ. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) харак­теризуется диффузным накоплением изотопа в железе; токсический многоузловой зоб - множественными отдельными участками накопления изотопа, а одиночная токсическая аденома — одним участком его интенсивного поглощения. При тирео­токсикозе с низким ПРИ сканирование щитовидной железы не имеет диагностиче­ского значения.

Иногда это исследование проводят также для оценки функциональной активно­сти узлов щитовидной железы, хотя его экономическая эффективность в таких слу­чаях сомнительна. По результатам сканирования узлы щитовидной железы можно разделить на горячие (гиперфункционирующие), теплые (обладающие нормальной функцией) и холодные (нефункционирующие). Вероятность присутствия раковых клеток в холодных узлах достигает 20%, тогда как горячие редко бывают злокачест­венными.

12. Что такое Тироген, и когда его применяют?

Тироген - это рекомбинантный ТТГ человека. Его можно использовать для сти­муляции захвата радиоактивного йода опухолями щитовидной железы, что облегча­ет их визуализацию. Рак щитовидной железы обычно плохо поглощает йод и визуа­лизируется только при повышенном уровне ТТГ в сыворотке. Такого повышения можно добиться либо отменой приема левотироксина на б недель, либо инъекцией Тирогена. После этого измеряют уровень ТГ в сыворотке и вводят радиоактивный йод (1311 или ¹²³1) для сканирование всего тела. Наличие участков поглощения ра­диоактивного йода или определимый уровень ТГ в сыворотке указывают на присут­ствие остатков опухоли или ее метастазы. Исследования с Тирогеном позволяют избежать развития симптомов гипотиреоза, которые возникают после отмены лево-тироксина, но надежность обоих методов в плане диагностики рецидива или мета­стазов рака щитовидной железы одинакова.

13. Обсудите значение пробы с тиролиберином (ТРГ) в диагностике заболеваний щитовидной железы?

Одномоментное в/в введение ТРГ в нормб резко увеличивает уровни ТТГ и пролактина в сыворотке. При первичном гипотиреозе реакция ТТГ на ТРГ усилена, а при гипертиреозе - отсутствует. При патологии гипоталамуса или гипофиза при­рост уровня ТТГ может быть меньшим или запаздывать. Применение высокочув­ствительных методов определения ТТГ и свободных тиреоидных гормонов умень­шило необходимость пробы с ТРГ для диагностики первичных заболеваний щито­видной железы, а при вторичном гипо- или гипертиреозе ее результаты недостаточ­но надежны. Тем не менее при сомнительных результатах других исследований эта

7. Определение каких антитиреоидных антител имеет клиническое значение?

У большинства больных с тиреоидитом Хашимото в сыворотке присутствуют антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и к тиреоглобулину. Обнаружение и тех, и других способствует диагностике этого состояния, но присутствие антител к ТПО является более чувствительным диагностическим показателем. В сыворотке боль­шинства больных с болезнью Грейвса обнаруживаются тиреостимулирующие имму­ноглобулины (ТСЙ) или антитела к рецепторам ТТГ(рТТГ-АТ). При явной болез­ни Грейвса их определение необязательно, но в сомнительных случаях это может оказаться полезным.

8.  Какое значение имеет определение уровня тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке?

Тиреоглобулин (ТГ) - основной йодированный белок фолликулов щитовидной железы. Его уровень в сыворотке несколько возрастает при многих заболеваниях этой железы, но значительное повышение его уровня свидетельствует о наличии де­структивного тиреоидита (подострого, послеродового или безболевого), при кото­рых большие количества этого белка выделяются из поврежденной железы в кровь. Уровни ТГ в сыворотке определяют также при наблюдении за больными раком щи­товидной железы. В отсутствие раковой ткани после тотальной тиреоэктомии ТГ в сыворотке не поддается определению. Нормальный или повышенный его уровень свидетельствует о сохранении остатков раковой ткани или наличии метастазов. Ан­титела к ТГ мешают определению этого белка, и в их присутствии его определение не дает надежных результатов.

9.  В каких случаях следует определять уровень кальцитонина?

Кальцитом и н продуцируется не фолликулярными, а парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. Его уровень в сыворотке повышен при медуллярном раке щитовидной железы (МРЩЖ) и при семейной гиперплазии С-клеток, предшествующей развитию МРЩЖ. МРЩЖ - редкая опухоль щитовид­ной железы, и поэтому при исследовании большинства больных с узлами этой желе­зы уровень кальцитонина не определяют. Однако его определение показано у боль­ных с МРЩЖ в семейном анамнезе или при сочетании узлов щитовидной железы с диареей, характерной для МРЩЖ.

10.  Обсудите показания к исследованию поглощения радиоактивного йода (ПРИ) щитовидной железой и интерпретацию результатов этого исследования.

Фолликулярные клетки щитовидной железы содержат переносчики йода (йод­ные насосы), который транспортируют йод для синтеза тиреоидных гормонов. Ак­тивность этих насосов можно оценить, измеряя ПРИ щитовидной железой за опре­деленный промежуток времени. У жителей США ПРИ за 24 часа в норме колеблет­ся от 10 до 25% в зависимости от содержания йода в диете. ПРИ имеет наибольшее значение при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза, который разделяют на две разные группы.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лучшим способом выявления заболеваний щитовидной железы , а также оценки адекватности заместительной терапии тирвоидными гормонами является определение уровня ТТГ в сыворотке.

1. Во всех случаях повышенного уровня ТТГ следует определять содержание свободного Та в сы­воротке, а при сниженном уровне ТТГ - содержание свободного Т4 и общего или свободного Tj, <
2. Наиболее надежным показателем наличия хронического аутоимунного тираоидита (тиреоидита Хашимото) является присутствие в сыворотке больного антитетел к тиреоидной пероксидазе (ТПО-АТ).
3. Определение уровня тиреоглобулинв (ТГ) и сыворотке олоооботвует диагностике деструк­тивного тиреоидита и рецидива дифференцированного река щитовидной железы.
4. ПРИ определяют главным образом для дифференциальной диагностики двух типов тиреотоксикоза (с повышенным или сниженным ПРИ).
5. Радиоиаотопное сканирование щитовидной железу проводит в основном для дифференци­альной диагностики трех типов тиреотокоикозз о повышенным ПРИ и для выяснения актив­ности узловых образований в мой, которые бывают нефункциоиирующими (холодными), нормально функционирующими (теплыми) и гиперфункциоиирующими (горячими).

1.   Каков лучший способ выявления дисфункции щитовидной железы при массовых обследованиях?

Поскольку в подавляющем большинстве случаев дисфункция щитовидной железы обусловлена первичным ее поражением, лучшим способом ее выявления является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке чувствитель­ным методом. Однако при вторичной дисфункции щитовидной железы (обуслов­ленной патологией гипоталамуса или гипофиза, нарушающей секрецию ТТГ) ре­зультаты определения этого гормона могут приводить к ошибочному заключению.

2.  Как интерпретировать результаты определения уровня ТТГ в сыворотке при подозрении на заболевания щитовидной железы?

При повышенном уровне ТТГ диагностируют первичный гипотиреоз, а при сни­женном или не поддающемся определению его уровне - первичный гипертиреоз. Исключения из этих правил составляют гипоталамо-гипофизарные нарушения и тя­желые нетиреоидные заболевания. По уровню ТТГ в сыворотке можно выявить суб­клинические формы гипо- или гипертиреоза задолго до явных изменений концент­рации тиреоидных гормонов. При любом изменении уровня ТТГ следует опреде­лять содержание свободного тироксина (Т4) или индекс свободного Т4 [общий Т4 х поглощение трийодтиронина (Т3) смолой (ПТ3С)], а иногда и содержание Т3.

Как по уровню тиреотропного гормона судят об адекватности лечения тиреоидными гормонами?

Тиреоидные гормоны обычно назначают либо в качестве заместительной тера­пии при гипотиреозе, либо для подавления секреции ТТГ при раке щитовидной железы. В первом случае подбирают такие дозы тиреоидных гормонов, которые обеспечивают нормальный уровень ТТГ в сыворотке. При супрессивной терапии уровень ТТГ необходимо поддерживать на нижней границе нормы или еще ниже, а при агрессивном раке щитовидной железы или его метастазах - на неопредели­мом уровне.

В чем преимущества определения свободных тиреоидных гормонов.

Уровни свободных Т4 и Т3 отражают содержание гормонов, не связанных с бел­ками сыворотки и, поэтому, сохраняющих биологическую активность. Существуют два основных принципа определения свободных тиреоидных гормонов: равновес­ный диализ и аналоговая оценка. Результаты, получаемые методом равновесного ди­ализа, не зависят от изменений белкового связывания тиреоидных гормонов в сы­воротке, тогда как результаты аналоговых методов в той или иной мере зависят от этого, но все же дают более точное представление о биологической активности.

32. Опишите лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников у детей.

Для хронической терапии лучше использовать гидрокортизон, поскольку в силу короткого tl/2 он слабее тормозит рост. Подобрать дозу глюкокортикоидов, норма­лизующую продукцию андрогенов и не влияющую на рост, крайне трудно, если не невозможно. В таких случаях дополнительно к малым дозам глюкокортикоидов можно использовать минералокортикоиды (флюдрокортизон) и/или спиронолак-тон/флутамид (для блокады андрогенных рецепторов) в сочетании с ингибитором ароматазы тестолактоном (препятствующим тормозящему рост эффекту эстроге­нов). Редко (при неэффективности медикаментозного лечения) приходится прово­дить адреналэктомию.

33. Как лечат врожденную гиперплазию коры надпочечников у подростков и взрослых?

После завершения роста можно использовать преднизон или дексаметазон.

34. Какие факторы способствуют реализации генетического потенциала роста?

• Ранняя диагностика ВГКН.
• Низкие дозы гидрокортизона в первый год жизни.
• Применение минералокортикоидов у всех больных с генетическими предпо­сылками к сольтеряющему синдрому, даже если он клинически не проявляется.

35. Как модифицируют терапию врожденной гиперплазии коры надпочечников при тяжелом стрессе?

Больные с ВГКН, получающие стероидную терапию, должны знать о необходи­мости увеличения доз глюкокортикоидов при стрессе, а также иметь при себе набор  для в/м введения гидрокортизона или дексаметазона в экстренных случаях. При тя­желом стрессе рекомендуется следующее:

• утроение принимаемой внутрь дозы глюкокортикоидов;
• при невозможности приема препаратов внутрь - в/м (или в/в) ведение стеро­идов;
• новорожденным может потребоваться введение хлорида натрия (1-3 г в сут­ки);
• при сольтеряющем синдроме - введение флудрокортизона ацетата (детям - 70 мкг/м² в сутки; взрослым - 0,05-0,3 мг в сутки).

36.  Как модифицируют терапию ВГКН при беременности?

• Вместо дексаметазона (проникающего через плаценту в неизмененном виде) применяют гидрокортизон или преднизон.
• Дозы стероидов подбирают соответственно клиническому состоянию боль­ной.
• Содержание общего и свободного тестостерона следует поддерживать на нор­мальном для беременности уровне,
• Во время родов применяют стрессорные дозы глюкокортикоидов.

37.  Как контролируют адекватность терапии ВГКН?

Задачи лечения заключаются в устранении симптомов надпочечниковой недо­статочности и подавлении секреции АКТГ и надпочечниковых андрогенов. Послед­няя задача лучше всего решается путем периодического определения уровня соеди­нений, образующегося непосредственно перед заблокированным этапом стероидоге­неза (например, 17-гидроксипрогестерона в случае недостаточности 21-гидроксила­зы). Подбирают дозы глюкокортикоидов, обеспечивающие нормальное содержание этого соединения. Однако подавление продукции 17-гидроксипрогестерона и надпо­чечниковых андрогенов часто достигается лишь введением гидрокортизона в суточ­ной дозе 10-20 мг/м², что значительно выше его средних заместительных доз (6-7 мг/м² в сутки). Слишком высокие дозы глюкокортикоидов ухудшают состоя­ние ребенка и могут приводить к необратимым нарушениям его роста и развития.

38.  Каковы другие показатели адекватности терапии ВГКН?

Одним из показателей служит суточная экскреция прегнантриола (метаболита 17-гидроксипрогестерона) с мочой, поскольку это позволяет оценивать общее воз­действие повышенного уровня предшественников андрогенов за сутки. Следует сле­дить также за уровнем тестостерона, андростендиона и 3 -андростандиола глюкуро-нида. У больных с сольтеряющей формой ВГКН нужно контролировать и актив­ность ренина плазмы. У детей необходимо ежегодно определять костный возраст и регистрировать рост.

39.  О чем необходимо знать супружеской паре, уже имеющей ребенка с ВГКН?

Поскольку все формы ВГКН наследуются аутосомно-рецессивным способом, оба родителя ребенка с ВГКН являются облигатными гетерозиготными носителям дефектного гена. Соответственно, вероятность рождения следующего ребенка с ВГКН у тех же родителей составляет 1:4, и 50% детей также будут гетерозиготны­ми носителями дефекта. Современные генетические методы и исследование ДНК из клеток ворсин хориона позволяют диагностировать ВГКН у плода уже на 9-ой неделе беременности, Генотипирование позволяет также предвидеть фенотип (т.е. тяжесть заболевания) у новорожденного с классической форме ВГКН. При неклас­сической форме этого заболевания корреляция между генотипом и фенотипом от­сутствует.

40. Существуют ли методы пренатальной терапии плода с ВГКН?

Предварительные данные свидетельствуют о возможности пренатальной тера­пии недостаточности 21-гидроксилазы у плодов женского пола. Прием матерью на 5-7 неделе беременности относительно высоких доз дексаметазона (0,5-2,0 мг/сут-ки) может предотвратить или понизить степень вирилизации наружных половых органов у плода. Недостаточность 21-гидроксилазы у плодов мужского пола не ска­зывается на строении наружных половых органов, и поэтому пренатальная стероид­ная терапия в таких случаях необязательна.