Секреты эндокринологии

22. Что нужно учитывать при проведении хирургических операций у больных с гипотиреозом?

Следует различать неотложные операции (например, на сердце) и плановые хи­рургические вмешательства. При гипотиреозе возможны некоторые послеопераци­онные осложнения - длительный запор, кишечная непроходимость, расстройства психики (спутанность сознания, психоз). Кроме того, при инфекционных осложне­ниях реже наблюдаются лихорадочные реакции. Учитывая все это, плановые опе­рации у больного с гипотиреозом следует проводить только после нормализации у него уровня ТТГ. Тем не менее послеоперационная смертность и частота тяжелых осложнений (кровопотери, нарушений сердечного ритма и плохого заживления ран) )и гипотиреозе не увеличена.

23.  Суммируйте современные рекомендации, касающиеся неотложных хирургических операций у больных с гипотиреозом.

Проводить неотложные операции и лечить послеоперационные осложнения у больных с гипотиреозом необходимо на фоне заместительной терапии L-T4. Ис­ключение составляют операции у больных с ишемической болезнью сердца, по­скольку Т4 увеличивает потребность миокарда в кислороде и может обострять сте­нокардию. После таких операций следует начать заместительную терапию, очень медленно увеличивая дозы и принимая меры против развития застойной сер­дечной недостаточности (частота которой у больных с гипотиреозом после операций на сердце увеличивается).

24.  Чем микседема отличается от гипотиреоза?

Микседема - это тяжелая декомпенсированная форма длительного гипотиреоза, которая может осложняться гиповентиляцией, сердечной недостаточностью, нару­шениями водно-электролитного обмена и комой (см. главу 39). Микседематозную кому часто провоцируют интеркуррентные системные заболевания, хирургические операции и наркотические или снотворные средства. При микседематозной коме в/в вводят 300-500 мкг L-T4 с последующим ежедневным приемом по 50-100 мкг пре­парата. Поскольку при тяжелых нетиреоидных заболеваниях конверсия Т4 в Т3 (ак­тивный гормон) снижается, больным с тяжелой сердечной недостаточностью, требу­ющей приема сосудосуживающих средств, а также больным, не реагирующим на L-T4 в течение 1-2 суток, необходимо каждые 6 часов в/в вводить по 12,5 мкг L-T3.

14.  Почему трудно интерпретировать показатели функции щитовидной железы у лиц с острыми заболеваниями?

При подозрении на гипотиреоз у лиц с острыми заболеваниями показатели функции щитовидной железы интерпретировать гораздо труднее, поскольку иетиреоидные заболевания сами по себе могут приводить к снижению уровней Т4 и Т9, а в стадии выздоровления может наблюдаться и повышение концентрации ТТГ (см. главу 40). Некоторые лекарственные средства (например, дофамин и глюкокор­тикоиды) обладают способностью снижать содержание ТТГ. Тяжелые нетиреоидные заболевания могут сопровождаться снижением уровня даже свободного 

15.  Как диагностируют гипотиреоз у лиц с острыми заболеваниями?

При подозрении на гипотиреоз у госпитализированных больных, находящихся в состоянии стресса, подтвердить этот диагноз можно лишь на основании совокуп­ности клинических признаков (брадикардия, отечность лица, сухость кожи и замед­ление глубоких сухожильных рефлексов) и лабораторных показателей (повышение уровня ТТГ и снижение содержания свободного Т₄). Помочь может также определе­ние уровня рТз, который при нетиреоидных заболеваниях нормален или повышен, а при гипотиреозе - снижен. Трактовка результатов определения ТТГ осложняется и нормальными суточными колебаниями уровня этого гормона. В ночное время, ко­гда часто госпитализируют больных, уровень ТТГ повышен даже при эутиреозе. По­этому при легком его повышении определение следует повторить утром.

16.  Какие тиреоидные препараты используют при лечении гипотиреоза?

В 1891 г. для лечения микседемы впервые был применен экстракт овечьей щито­видной железы. В дальнейшем были получены многие новые тиреоидные препара­ты. В настоящее время лучшим средством заместительной терапии при гипотиреозе является L-T4. Лучше использовать препараты L-T4, выпускаемые под различными торговыми марками (Синтроид, Левотроид, Левоксин), чем генерические препара­ты, поскольку разница в стоимости лечения несущественна (10 и 6 долларов США в месяц соответственно), а биодоступность генерических L-T4 может различаться на 15-20%.

17.  Какие еще тиреоидные препараты существуют?

Выпускаются также L-трийодтиронин (L-T3, который в силу своей активности и короткого tl/2 применяется лишь в особых случаях), высушенная щитовидная железа (тиреоидин) и тиреоглобулин (которые из непостоянного содержания тирео­идных гомонов и колебания биодоступности непредсказуемо изменяют концентра­ции Т4 и Т3 в сыворотке).

18.  Какие дозы L-T4 рекомендуются для заместительной терапии гипотиреоза?

У молодых больных без сопутствующих заболеваний лечение можно начинать с полной заместительной дозы L-T₄ (1,6 мкг/кг в сутки). У пожилых больных или при сопутствующей стенокардии лечение начинают с низкой дозы L-T₄ (25 мкг/сут-ки), которую каждые 2-3 месяца можно увеличивать на 25 мкг/сутки до нормализа­ции уровня ТТГ. Лечение субклинического гипотиреоза можно начинать с дозы, на 25-50% меньшей полной заместительной.

19.  Каков целевой уровень ТТГ при лечении первичного гипотиреоза?

Целевой уровень ТТГ при лечении гипотиреоза составляет 0,5-2,0 мМЕ/л,что, по данным большинства лабораторий, соответствует нижней границе нормы. Нор­мальные уровни ТТГ устанавливались по результатам исследования группы лиц, включавшей и тех, у кого в сыворотке присутствовали антитиреоидные анитела (т.е., возможно, имели место аутоиммунные заболевания щитовидной железы). По­этому истинный нормальный уровень этого гормона, вероятно, должен быть ниже. У большинства здоровых лиц без антитиреоидных антител уровень ТТГ не превы­шает 2,5 мМЕ/л.

20.  Приведите данные в пользу комбинированной терапии Т4 и Т3.

В литературе обсуждается вопрос о преимуществах комбинированной тера­пии гипотиреоза Т4 и Т3. Согласно результатам недавнего плацебо-контролируе-мого исследования, такая комбинированная терапия улучшает когнитивные функции и настроение у больных в большей степени, чем лечение одним Т4. Опыты на тиреоэктомированных животных показали, что лечение одним Т4 не восстанавливает тканевые уровни Т4 и Т3, даже при снижении содержания ТТГ до нормы. Большинство исследователей считает, что прежде чем рекомендо­вать клиническое использование комбинированной терапии необходимы даль­нейшие исследования. Вероятно, имеющиеся данные следует открыто обсуждать с больными.

21.  В каких случаях можно использовать комбинированную (Т4/Т3) терапию?

В первые 2-4 месяца следует пытаться довести уровень ТТГ в сыворотке до ниж­ней границы нормы (0,5-2,0 мЕд/л) с помощью одного только L-T4. Такой подход нормализует состояние очень многих больных, и дополнительного назначения Т3 не требуется. Тех же, у кого, несмотря на снижение уровня ТТГ, сохраняются симп­томы «гипотиреоза», прежде чем добавлять Т3, необходимо обследовать подробнее с целью исключить анемию и недостаточность витамина В12 (которые могут сопут­ствовать тиреоидиту Хашимото), а также апноэ во сне. В отсутствие таких наруше­ний можно уменьшить дозу L-T4 на 12-25 мкг и добавить 5 мкг Т3 по утрам. Следу­ет проверить, не исчезнут ли симптомы без дополнительного снижения уровня ТТГ в сыворотке (измерение производят утром до приема Т3). Такой эмпирический под­ход может оказаться полезным.

8. Какие данные физикального исследования указывают на гипотиреоз?

При подозрении на гипотиреоз отсутствие каких-либо внешних признаков ти-реоидной недостаточности не должно исключать необходимости дальнейших иссле­дований. Частые признаки среднетяжелого гипотиреоза включают:

• артериальную гипертонию (особенно диастолическую),
• брадикардию,
• грубые волосы,
• периорбитальную отечность,
• желтоватый цвет кожи (из-за повышения уровня р-каротина),
• синдром запястного канала,
• замедление фазы расслабления глубоких сухожильных рефлексов.

9.  Что можно обнаружить при пальпации щитовидной железы?

Размеры щитовидной железы могут быть увеличены, нормальны или уменьше­ны, но консистенция ее, как правило, плотнее, чем в норме.

10.  Назовите менее частые проявления гипотиреоза.

К менее частым проявлениям гипотиреоза относятся мегаколон, кардиомегалия и застойная сердечная недостаточность. Описан случай, когда у больного, готовяще­гося к трансплантации сердца, тяжелую сердечную недостаточность удалось устра­нить одними только тиреоидными гормонами.

11.  Опишите изменения лабораторных показателей при гипотиреозе?

К ним относятся нормохромнаи нормоциториая анемия (у женщин может иметь место также железодефицитная анемия из за чрезмерных кровопотерь при наруше­нии менструального цикла), гипонатрисию, пшерхолсстеринемия и повышенный уровень креатинфосфокиназы.

12.  Какие исследования наиболее надежно подтверждают диагноз гипотиреоза в амбулаторных условиях?

Госпитализация больных позволяет проводить различные исследования функ­ции щитовидной железы: определение уровней ТТГ, Тз, связывания Тз смолой, содержания свободных Т4 и Т3, а также реверсивного Тз (рТз). В амбулаторных же условиях обычно можно ограничиться определением уровня одного только ТТГ. Концентрация ТТГ в сыворотке в отсутствие стресса является наиболее чувстви­тельным показателем функции щитовидной железы. Нормальное (0,5-5,0 мЕд/л) содержание ТТГ свидетельствует об эутиреоидном состоянии, тогда как его уровень > 5 мЕд/л указывает на первичный гипотиреоз.

13.  О чем свидетельствует изменение уровня общего Т4 в сыворотке?

К результатам определения уровня общего Т4 (часто проводимого при массовых об­следованиях населения) следует относиться с осторожностью. Поскольку более 99 % Т4 в сыворотке связано белками, а содержание этих белков может колебаться в широких пределах, снижение или повышение уровня общего Т4 возможно при многих нетиреоид-ных заболеваниях. Одновременно с определением общего Т4 необходимо исследовать связывание Т3 смолой, которое отражает количество тироксинсвязываювдих белков.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИПОТИРЕОЗ

1. Лучшим способом массовых обследований населения на гипотиреоз является определение уровня ТТГ в сыворотке.
2. Средством выбора при лечении гипотиреоза является левотироксин (L-T₄); у молодых лю­дей без сопутствующих заболеваний его начальная суточная доза составляет 1,6 мкг/кг.
3. Целевой уровень ТТГ при лечении первичного гипотреоза составляет 0,5-2,0 мМЕ/л.
4. Широко распространен субклинический гипотреоз (повышенный уровень ТТГ при нормаль­ном содержании T4 и Тз), и его лечение может устранять сердечные симптомы и нарушения липидного обмена.

1.  Какова распространенность гипотиреоза?

Среди общего населения частота гипотиреоза составляет 4-8 %, а средний воя-раст его выявления - 50-60 лет. У женщин гипотиреоз встречается гораздо чаще» чем у мужчин (соотношение около 10:1). У 5-10% женщин после родов развивается транэиторная гипотиреоидная стадия послеродового тиреоидита.

2.  Что такое оубклинический гипотиреов?

Субклинический гипотиреоз - это наиболее распространенная форма гипоти­реоза, при которой симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют. При суб­клип 11четком гипотиреозе обычно имеют место гиперхолестсринемия и легкие нару­шения сердечно-сосудистой системы. Уровни общего и свободного Т4 в сыворотке остаются нормальным, но содержание ТТГ несколько превышает норму Субклини­ческий гипотиреоз обнаруживается почти у 10-20% женщин старше 50 лет.

3.  Следует ли лечить субклинический гипотиреоз?

Лечение тироксином улучшает общее самочувствие больных и устраняет сердеч­ные симптомы и нарушения липидного обмена. Поэтому при субклиническом гипо­тиреозе обычно рекомендуют лечение. Определение антитиреоидных антител (мар­керов аутоиммунного заболевания щитовидной железы) способствует выявлению больных, которым грозит манифестный гипотиреоз. Такие определения следует про­водить даже при минимальном повышении уровня ТТГ.

4.  Назовите две наиболее частые причины гипотиреоза.

К гипотиреозу могут приводить многие заболевания, но наиболее частыми его причинами являются хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хаши-мото, аутоиммунная деструкция щитовидной железы) и радиойодтерапия болезни Грейвса (аутоиммунного гипертиреоза).

5.   Какова частота послеродового тиреоидита?

Послеродовой тиреоидит развивается примерно у 10% женщин, причем почти у 70% из них имеет место транэиторная (продолжительностью 6-12 месяцев) гипо­тиреоидная стадия этого заболевания, требующая лечения.

Перечислите менее частые причины гипотироза.

• Подострый тиреоидит
• Наружное облучение шеи
• Медикаментозные средства (антитиреоидные средства, амиодарон, литий и интерферон)
• Инфильтративн ые заболевания
• Центральный (гипофизарный или гипоталамический) гипотиреоз
• Врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов
• Эндемический (йод-дефицитный) зоб.

7. Назовите наиболее частые симптомы гипотиреоза.

Гипотиреоз обычно проявляется неспецифическими симптомами: утомляемос­тью, непереносимостью холода, депрессией, прибавкой веса, слабостью, болями в су­ставах, запорами, сухостью кожи, выпадением волос и нарушениями менструально­го цикла.